论文摘要
背景：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血（SAH）后患者预后不佳的主要原因,对其危险因子进行深入研究有助于发现新的治疗方法以降低脑血管痉挛的发生或者减轻血管痉挛的程度。目前公认蛛网膜下腔出血后血块溶解释放的血红蛋白是引起脑血管痉挛最重要的始动因子和致病因子,结合珠蛋白（又称触珠蛋白,Haptoglobin, Hp）是一种含量丰富的血浆蛋白,其主要生理功能在于结合游离的血红蛋白,拮抗游离血红蛋白的氧化性细胞毒性作用,促进游离血红蛋白被肝细胞和单核/巨噬细胞系统的降解。结合珠蛋白由两条肽链组成,α-链和β-链,在人类,α-链包括α1链和α2链两个亚型,分别由两个等位基因即Hp1和Hp2编码,所以结合珠蛋白在人类个体存在三种不同的基因类型即Hp1-1型,Hp1-2型和Hp2-2型,不同类型的结合珠蛋白在拮游离血红蛋白及其细胞毒性的能力上有一定差别。而且,结合珠蛋白的血浆水平个体差异很大,为30mg/dl至300mg/dl,Hpl-1型者平均水平较高。研究目的：研究结合珠蛋白的三种不同的基因类型及其血浆水平与自发性动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛之间的关系。方法：一,病例选择标准：年龄大于18岁,突发起病,临床症状明确,发病前无严重脑血管疾病及严重神经功能障碍,自发性动脉瘤性蛛网膜下腔出血,Fisher分级为3级的蛛网膜下腔出血病例（即发病后48小时内头CT扫描见血肿厚度大于1毫米）,Hunt-Hess分级2-3级的蛛网膜下腔出血病例,如出血破入脑室或者破入脑实质但Fisher分级及Hunt-Hess分级符合上述入选标准的可以纳入。二,症状性脑血管痉挛（SCVS）的判定：符合以下三个标准的一个以上且其他可能的病因如颅内压升高、颅内感染、颅内血肿、水电解质紊乱、临床或亚临床癫痫、脑耗盐综合症及脑积水等被排除。三个标准为：1,发病后3-10天,意识状态恶化,表现为格拉斯哥昏迷计分下降2分或以上。2,发病后3-10天,出现新的神经系统功能障碍,如偏瘫轻偏瘫、失语、言语混乱、凝视障碍、视野缺损及颅神经麻痹。3,出院前头CT扫描复查发现新的缺血性脑损伤,而入院时或手术后CT扫描未见此损伤存在,可伴有或不伴有临床表现。三,影像学脑血管痉挛（ICVS）的判定：使用经颅三维脑多普勒（TCD）监测迟发性脑血管痉挛,于发病后的7-14天,测定双侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉及双侧颈内动脉的血流速度,按Sloan等人确定的标准,确定脑血管痉挛是否存在。如达到“可疑痉挛”而低于“确定痉挛”的标准时,进一步使用Lindegaard比率确定有无痉挛（即大脑中动脉的血流速度与同侧颈内动脉的血流速度之比大于3,则可以确定存在血管痉挛）,对部分有CT脑血管造影检查资料的病例一并分析以观察有无脑血管痉挛存在。四,血浆结合珠蛋白水平的测定：采用酶联免疫吸附法（ELISA）进行测定,使用CurveExpert 1.3制作标准曲线并计算血浆结合珠蛋白水平。五,结合珠蛋白类型的确定：采用聚丙烯酰胺凝胶电泳确定其表型,采用实时定量逆转录聚合酶链反应（rt-PCR, Taqman荧光探针法）确定结合珠蛋白的基因型。实验由其他单位不接触临床资料的分子生物学专业技术人员完成。结果：症状性脑血管痉挛阳性病例的平均血浆结合珠蛋白水平为50.56±30.35 mg/dl,阴性者为68.45±36.69mg/dl （P=0.037）,二者之间的差别有统计学意义。经颅三维脑多普勒确定的影像学脑血管痉挛阳性病例的平均血浆结合珠蛋白水平为57.83±33.38mg/dl,阴性者为63.16±39.47mg/dl （P=0.563）。Hpl-1型,Hpl-2型和Hp2-2型症状性脑血管痉挛发生率分别为28.57%（2/7），56.52%（13/23）和47.06%（16/34）（P=0.420）,经颅三维脑多普勒确定的脑血管痉挛的发生率分别为57.14%（4/7）,52.17%（12/23）和47.06%（16/34）（P=0.859）。如前所示,与Hp1-2型和Hp2-2型相比,Hp1-1型患者影像学脑血管痉挛的发生率与前两型类似,但其症状性脑血管痉挛发生率较低,即28.57%（2/7）比57.14%（4/7）（P=0.592）,其差别无统计学意义。结论：1,本研究发现自发性动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的发生与血浆结合珠蛋白的水平有关,即血浆结合珠蛋白水平较低者症状性脑血管痉挛的发生率较高。2,研究未发现蛛网膜下腔出血后的症状性或经颅三维脑多普勒确定的影像学脑血管痉挛的发生与结合珠蛋白的基因型之间存在有统计学意义的联系。3,Hp1-1型者与Hp1-2型及Hp2-2型者相比,影像学脑血管痉挛发生率相仿,但表现出一种症状性脑血管痉挛发生率较低的趋势。