黄建荣（上海交通大学新华医院崇明分院检验科202150）
【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0047-03
【摘要】目的探讨不合格样本对凝血试验结果及（INR）的影响及对策。方法从样本的采集、运送、处理、检测等方面阐明影响结果的因素。结果以上的各方面对实验结果均有影响,任何一个环节都不容勿视。结论特别应重视试验前和试验中的质量控制。
【关键词】不合格样本凝血试验及（INR）影响和对策
Unsatisfactorysamplesoncoagulationtestresultsandtheinternationalnormalizedratio(INR)and
Countermeasures
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheunsatisfactorysamplesoncoagulationtestresultsandthe(INR)oftheinfluenceandcountermeasures.Methodfromthesamplecollection,transportation,processing,testing,etc.toclarifythefactorsthatinfluencetheoutcome.resultsoftheaboveresultshaveimplicationsforallpartiesconcerned,anyonelinkinthechaincannotbeDonotregard.Conclusionparticularattentionshouldbepaidbeforethetestandtestinginqualitycontrol.
【Keywords】Unsatisfactorysamplescoagulationtestsand(INR)impactsandresponses
近年来,随着血栓与止血检测在临床上的广泛应用,凝血试验（凝血酶原时间PT及INR、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原FIB、凝血酶时间TT）已成为手术病人手术前常规检查,抗凝和溶栓治疗的监测,出血性疾病的诊断的过筛实验,凝血或止血又是一个相当复杂的生理病理过程,影响其实验结果的因素很多,其中不合格样本导致的结果误差占有很大的比例［1］，PT试验结果作为控制用药量的指标,要求INR应在1.5～3.0。由于治疗范围较窄,容易因超过剂量而抗凝过多导致出血,或剂量不足导致疾病复发或血栓形成,因此INR测定必须准确［2］。然而影响PT-INR测定的因素很多,从血液标本采集、抗凝剂用量、仪器、试剂、实验室温度以及PT检测报告方式均对PT-INR试验的准确性产生重大影响［3］。本文着重就标本采集、运送、处理、检测等几个方面对检测前，检测中的不合格因素的影响作一些探讨,以提高检验工作质量。
1材料与方法
1.1标本来源
均为本院住院或门诊患者采用109mmol/L枸橼酸钠抗凝,试剂与血液比例为1∶9，空腹抽取静脉血液。
1.2标本收集
每天对所有标本在检测前均认真查对,对不合格标本均返回科室嘱其重新采集,并做好登记。
1.3仪器与试剂
仪器为SysmexCA1500全自动血凝仪,试剂由其厂家提供,并参加市临检中心的室间质评和室内质控,以保证每天的结果真实可信。
1.4比对试验分別
对溶血、小凝块、室温下久置、标本量偏少或偏多的232个标本及其重新采集符合要求后的标本测定血浆凝血酶原时间（PT）及（INR）、FIB、血浆凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)值。
1.5统计学分析
全部结果以均值±标准差表示,采用配对t检验（P<0.01，有统计学意义）,对重新送检标本测定结果进行统计分析。
2结果
2.1在所有收集的1502例标本中,不合格样本232例不合格率为15.45%。其中，溶血样本62例，凝块样本30例，标本量不准68例，样本久置72例。重新采样后测定的结果较之前有显著性差异（p<0.01）。凝块样本中大部分的凝血因子及相关蛋白已经被消耗PT，APTT明显延长，甚至不凝集，凝血实验无意义［4］。
表1溶血标本对检测结果的影响(n=62)
标本溶血，造成PT，APTT结果缩短，INR降低，TT延长，对FIB结果无影响。
表2标本量不准对检测结果的影响（n=68）
标本量不准PT、APTT、TT延长,INR增高，FIB结果降低。
表3标本及时测定与放置2h后测定结果比较(n=72)
标本放置2h后PT、APTT时间延长,INR增高，TT缩短,对FIB结果无影响。
3讨论
3.1标本采集及处理引起溶血的常见原因是穿刺困难,扎止血带时间过长;采血开始后未松止血带;为采足血量推压拍打采血点上端,还同时嘱病人用力攥拳;血标本混有泡沫,久置后泡沫干燥造成红细胞破坏形成溶血，注入真空抗凝管的血液混匀时剧烈震荡导致红细胞破损引起溶血。凝块问题多见于采血针头过小;采血速度过缓;采血量于抗凝剂比例不当;混均时间不足;反复穿刺使组织液内的凝血活酶参与凝血;病区供暖前室温低;采血部位暴露过久。血标本待检时间太长也会导致凝血结果异常［6］。凝血试验最好在采血后即刻完成,因血液离体后放置时间不同使凝血因子消耗而结果不同。室温2h以上,因子Ⅷ和Ⅴ对热不稳定,使凝血因子活性逐渐降低,使PT、APTT时间延长,TT缩短。
3.2检验人员的作用(1)要严格把关,如对标本的验收不但要三查三对,而且对标本应仔细的检查。对不合格的标本如有溶血、凝块、未正确使用抗凝剂或抗凝比例不当、标本量过多过少均不能接收。(2)要走出实验室,与临床沟通了解标本采集情况,进行指导和帮助。某些特殊项目的检测还需交待清楚。(3)对检验标本有缺陷或不能检测的情况及时返回临床,以便改进。并做好相应的登记,以避免不必要的纠纷。(4)坚持原则、坚持标准才能保证质量。
3.3与护理人员和临床医师的沟通患者的准备、标本的采集、转送3个环节均由护士来完成。因此护士的作用是不容忽视的。护士也应对相关检验项目标本采集注意事项的认识,如标本采集部位、采集量、是否需要空腹等。某些药物本身就具有影响凝血机制的功能或具有协同抗凝的作用,如水合氯醛、氯贝丁酯、依他尼酸、甲芬那酸、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、氯霉素、长效磺胺等,可使口服抗凝药物在血中的浓度明显增高。大剂量的应用青霉素可使PT、APTT明显延长,国际标准化比值（INR）也相应延长。当青霉素含量达到2万U/mL血液时,可使PT、APTT延长1倍以上,INR值也延长1倍以上［5］。大剂量的应用头孢类抗生素可明显抑制肠道杆菌,影响维生素K的吸收,导致因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ的合成障碍,使凝血指标的结果明显延长。有关药物对凝血指标影响的认识仍尚显不足,尤其是对一些新型药物的影响,尚有待于继续观察和探讨。
3.4对策①标本的采集(1)采集血标本前要让患者应处于空腹和平静状态,情绪激动、剧烈运动和神经紧张会引起血小板数增多、凝血和纤溶活性的增强。(2)采血时,止血带不应扎得太紧或时间太长,最好不超过0.5min,以避免淤血和浓缩。若时间过长,可引起纤溶活性增强,血小板释放及某些凝血因子活性增强，因长时间结扎会使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂(t2PA)释放和活化［5］。注入血液不可太用力,以免血细胞破碎激活凝血系统。采集后应适当混匀,并写好标签。(3)应用一次性塑料采血器和塑料试管,以减少血小板和凝血因子的活化,进针要顺利,第1支试管取凝血试验用血,这样可以避免混入组织液,血液和抗凝剂要充分混匀,否则影响凝血检验的准确性。(4)应用抗凝药物治疗患者,应考虑到抗凝剂的半衰期。应用抗凝药物治疗后应固定采血时间［3］。②标本的储存和运输(1)标本采集后注入试管内,立即塞紧盖子,否则会有二氧化碳挥发，pH值增高,影响APTT、PT延长。(2)要及早分离血浆，最好在2h分离出来,对于当前不能做的标本,可将血浆分离分装在带塞子的塑料管内。冷冻在-20℃的冰箱内,将需要存放较长时间的标本冰冻存于-80℃的冰箱内,冰冻的血浆融化时不能静置于室温中融化,应放置37℃水中轻轻摇动,使其迅速融化［5］。(3)标本必须在室温下运送,因低温会损伤血小板、活化因子Ⅶ和因子Ⅺ,使PT、APTT结果缩短。必须低温保存的标本要在4℃以下运送,以防止因子Ⅴ和因子Ⅱ降解。标本存放不同的温度或时间对凝血因子的活性会有不同的影响。③试剂的选择应用抗凝剂为0.109mol/L的柠檬酸钠,它能有效地阻止因子Ⅴ和因子Ⅷ的活化,严格按照1∶9的比例抗凝,当红细胞比容(HCT)>55%或<25%时,应按如下公式重新核算抗凝剂的用量,抗凝集量(mL)=0.00185×全血量(mL)×〔100-HCT(%)〕,不应使用变质的枸橼酸盐溶液,否则会使PT、APTT试验结果偏低。④离心的时间、速度和血浆中的血小板也能影响测定结果。除有关血小板相关检测项目外,均采用乏血小板(PPP)血浆。要根据相对离心力、离心相的有效半径计算离心转速。一般采用3000r/s，离心约10～15min。若离心时间不够,不能得到PPP血浆,血浆中的血小板会影响测定结果的准确性。⑤检测试剂按照仪器的性能选用仪器配套的试剂,否则结果不准确,复溶的试剂最好是现用现配,否则复溶后放置时间越长,越容易影响结果的准确性,暂时不用的试剂要及时放回冰箱内冷藏。仪器状态的好坏直接影响试验的结果,所以每天要做好保养和维护,确保仪器的正常运行。
综上所述,影响凝血测定结果的因素众多。只有做到检测过程中各个环节倍加注意,才能保证检测结果有最大的准确性和可靠性,才能给临床有效的帮助。故实验室外样本的合格性对实验准确性十分重要,不适当的标本采集如抽血量多或少,标本溶血,标本凝固和送检时间往往是导致结果误差的主要因素［7］。
参考文献
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