向奎（四川省达州市宣汉县人民医院疼痛科636150）
【摘要】目的探讨带状疱疹后神经痛的独立危险因素和有效预防措施。方法通过对近年来带状疱疹后神经痛的危险因素和预防措施研究现状的总结，对带状疱疹后神经痛的临床特征、发病机制、治疗以及预防进行了归纳。结论带状疱疹后神经痛是带状疱疹常见的并发症，在老年患者中发生率更高，疼痛更顽固，严重影响生活质量。
【关键词】带状孢疹神经痛危险因素预防
【中图分类号】R745.4+9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）20-0360-02
带状疱疹后神经痛(PHN)是指带状疱疹发病后,局部皮损痊愈而局部神经痛牵延不愈,持续数月或数年。PHN是带状疱疹最为常见的并发症,临床上可见有约9%～34%的带状疱疹患者发生PHN,且随着年龄的增加发生率在增加,因疼痛剧烈、持续时间长,严重影响人们正常的工作和生活。本文就带状疱疹后神经痛的危险因素和预防措施综述如下。
1PHN的临床特征及相关危险因素
1.1PHN的临床特征
大部分PHN患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常：钻痛、刺痛、闪痛、烧灼痛、电击样疼痛、异常性疼痛、对重复刺激逐渐增强的疼痛、感觉过敏以及难以忍受的瘙痒。以往的文献中很少提到带状疱疹后瘙痒，但它是一些患者唯一的临床表现，可单独发生，也可与PHN合并发生。9％～13％的带状疱疹患者发生PHN，其危险性随年龄增大而增加，在超过50岁的患者中，这一点尤为明显，而且年龄越大，疼痛越难消除。女性发生PHN的机会多于男性，PHN的发生率在眼部带状疱疹患者中增高。虽然成人中人类免疫缺陷病毒感染者发生带状疱疹的比例较高，但其PHN的发生率没有增高。如果患者在带状疱疹急性期发生严重的皮疹和疼痛，皮疹出现前有前驱性疼痛，那么其发生PHN的危险性增加。
近年来，关于PHN的危险因素的研究引起了广泛的关注，大量有关预防性疗法的研究，例如对抗病毒治疗的研究，提供了大量的包括从治疗组和对照组得来的基线数据的数据库可供分析，由此有利于寻找高特异性和高灵敏度的危险因素。
1.2PHN的相关危险因素
⑴PHN发生率随年龄增加而增加,而机体细胞免疫功能下降是导致PHN发生率随年龄增加而增长的主要原因,特别是肿瘤患者及免疫缺陷者。⑵分析资料表明在下列情况下易发生PHN:①在急性带状疱疹病毒感染期,存在严重神经痛的病人极有可能发展为PHN；②严重的皮肤损害是第二个持续性疼痛的警示,即PHN与疱疹病毒感染后出现疱疹的数量及皮损的大小相关；③皮损愈后结瘢常提示会发生PHN；④在急性带状疱疹病毒感染时的皮损区,感觉机能不良可能预示着PHN的发生；⑤急性带状疱疹病毒感染时高强度长时间出现的体液和细胞免疫也能使疼痛的时间延长；⑥疼痛的前驱症状和体温超过38℃也将预示着PHN的发生。⑶PHN的发生还存在着免疫遗传因素,研究显示,PHN与人类白细胞抗原(HLA-1)抗原-HLA-A33和B-44呈正关,且这两种抗原的基因存在高度的连锁。⑷社会心理因素也影响着PHA的发生,有回顾性调查显示在带状疱疹病毒感染时患其他疾病伴有心理障碍的人,发生PHA的几率明显高于无心理障碍的患者。
2PHN的发病机制
水痘原发感染后水痘-带状疱疹病毒(VZV)隐藏在感觉神经节中，终身潜伏。当它被激发活化，在感觉神经节神经元和卫星细胞中再现，并通过周围神经传播到皮肤，就引起带状疱疹。导致病毒活化的触发因素仍不清楚。带状疱疹可发生在各年龄段，但晚年更常见，因为随年龄增大，针对病毒的T细胞免疫功能减退。带状疱疹治愈后一般不复发，第二次发病的发生率低于5％。
带状疱疹急性期的疼痛和PHN都是神经性的疼痛。它是周围神经损伤的结果，与中枢神经系统信号处理的变化有关。VZV活化导致背根神经节的炎症，中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化，传入神经阻滞。这些改变导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动性异常增高。动物实验显示，在初级传人神经纤维损伤后，幸存的粗初级传人神经纤维与脊髓疼痛信号传递神经元形成新的连接，这些新的连接和背角投射神经元的潘动过度是造成一些患者发生疼痛和异常性疼痛的原因。
PHN初始的疼痛分布可比较广泛，偶尔可以超过单一背根神经节支配的皮肤区域，疼痛多局限在有限的皮肤区域。
3PHN的预防
预防PHN，特别是老年患者的PHN有重要意义：可以减少不必要的治疗，消除由严重的后遗痛引起的身心障碍。但任何预防性疗法都需合理应用，应权衡它们的益处、危险和成本。在带状疱疹急性期采用一些疗法，可能有助于减少发生PHN的危险眭，应在发疹后及早施行。
目前，对抗病毒药在预防PHN发生中起多大的作用仍有争议，但有分析表明抗病毒药可缩短带状疱疹疼痛的持续时间。现在主张应用抗病毒药，例如阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦，以减少带状疱疹疼痛的持续时间和发生PHN的危险性。不接受抗病毒药治疗的年长患者(超过50岁)发生PHN的症状更严重，持续时间更长。伐昔洛韦的疗效似乎优于阿昔洛韦：应用后者，带状疱疹治愈后的中位疼痛时间为60天，而前者仅为40天；仅有19％接受伐昔洛韦治疗的患者带状疱疹治愈后6个月仍存在PHN，而在接受阿昔洛韦治疗的患者中达到26％。
带状疱疹患者常接受短程皮质类固醇口服、静脉或局部注射治疗，以预防PHN的发生，但目前对这种疗法的效果仍存在争议。一些研究似乎表明皮质类固醇能减轻PHN的早期疼痛症状，但不能缓解慢性神经痛。另一些研究则显示：接受泼尼松治疗的治疗组PHN的持续时间和强度与对照组相比没有差异。最近一项大型、随机、对照试验表明联合应用泼尼松与阿昔洛韦能明显缩短急性神经炎的病程和止痛药的疗程，但对带状疱疹发作后持续6个月以上的疼痛无效。老年患者应用大剂量皮质类固醇应权衡可能获得的益处和潜在的危险。一项研究显示：早期应用小剂量阿米替林可缩短带状疱疹疼痛的持续时间并降低PHN的长期发生率；抗病毒药与阿米替林同时应用疗效优于抗病毒药加安慰剂。
总之,对于PHN的危险因素和预防措施,预防越早治疗效果越好,一旦发展成难治性PHN将很难治愈。此外,治疗PHN的目的不仅是最大限度的减轻患者疼痛,还要改善功能、减轻患者的精神痛苦和提高生活质量。
参考文献
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