论文摘要
研究目的近二十多年来,随着内镜下十二指肠乳头切开取石术（EST）的广泛开展和应用,使得外科行胆管切开取石术患者明显减少,EST取石术对患者具有简单、安全、损伤小、恢复快、成功率高、并发症少,相对于外科手术具有费用低等优点,尤其是对老年人和手术高危人群更适应,因此目前越来越多地被患者所接受。同时,对既往已经有胆总管切开术患者,无论是外科手术或EST取石术后患者再发结石的治疗,也具有重大意义。EST早期并发症的发生率为10～15%,对于长期并发症的随访研究,文献报道其并发症发生率约为5～24%。然而,目前对于胆道并发症的高危因素的研究尚缺乏全面的、足够的有说服力的资料和数据。本研究的目的是对EST术后的患者进行X线下稀钡钡餐检查,动态观察十二指肠乳头的功能变化,以及EST术后7年内的并发症随访,以判断长期并发症的产生与乳头功能损伤之间的关系。研究方法我们入选自2001年8月至2003年12月期间,在上海市第二军医大学附属长海医院消化内科住院的胆总管结石患者行十二指肠乳头切开术（EST）治疗89例,在EST取石术后的不同时期检测十二指肠乳头功能改变。患者EST切口大小0.5cm～1.5cm,分别于EST术后1周、6个月、1年,采用X线下服用稀钡钡餐检查,了解胆总管内气体和钡剂向胆管内的反流情况来判断乳头的功能情况。入选1999年1月至2006年1月连续7年间,在上海市第二军医大学附属长海医院消化内科住院的胆总管结石患者行十二指肠乳头切开术（EST）和同期在本院外科行胆囊切除术+T管引流术治疗的患者,以及行胆总管—空肠吻合术治疗患者,进行长期（＞1月）的跟踪随访观察研究;对EST组进行长期并发症的研究,对胆囊存在组和EST术前行切除胆囊组进行对比研究;胆囊结石组患者比较EST术后再行胆囊切除与未行胆囊切除组患者,进行长期并发症的对比研究。统计学采用单因素分析（按资料类型分别行卡方或t检验）,有意义者进入多因素分析。胆结石与各相关因素的关系用优势比（odds ratio,OR）来推测,OR值及其95%可信区间（confidence interval,CI）用卡方检验检验。OR=ad/bc,95%CI=OR(1±1.96/（x2）1/2)。用SPSS 10.0软件包完成。胆结石的临床症状、并发症及乳头功能检测通过构成比进行比较。结果89例患者采用X线稀钡钡餐检查了EST术后的十二指肠乳头功能,结果显示:患者在EST术后1周、6个月和1年出现的气体反流者分别为21.2%（19/89）、13.9%（5/36）和13.0%（3/23）;钡剂反流者分别为12.3%（11/89）、8.3%（3/36）和8.7%（2/23）。EST切口大于1.1 cm的19例患者中9例有气体反流,占47.3%,钡剂反流7例,占36.8%。气体和钡剂混合反流的患者5例,其中EST切口为1.2 cm者2例,EST切口为1.5 cm患者3例。收集了7年间我院因为胆总管结石而行胆总管取石治疗的患者1251例,其中ERCP+EST取石治疗的患者共1194例,胆囊切除术+T管引流术治疗的患者34例,以及胆总管—空肠吻合术治疗23例患者,进行了长期跟踪随访观察,并进行对比研究。出现单一或多个并发症患者191例,占15.3%;胆总管结石再发72例,占5.86%。测量治疗初始时的胆总管直径,发现胆石再发组中为（15.3±5.2）mm,与无胆总管结石再发组（11.8±2.9）mm,两者结果相比,P=0.02。结果发现,23例胆总管—空肠吻合组患者无结石再发,作为预防对照组,T管引流组患者结石再发为4/34例（11.76%）明显增高,与EST组68/1194（5.36%）比较,相差显著,P=0.03。对EST术后组的1194患者患进行研究,发现177例患者出现长期并发症,占14.80%,其中急性/慢性胆管炎为117,占9.86%;胆总管结石再发68例,占5.70%,急性胰腺炎或慢性复发性胰腺炎14例,占1.17%,十二指肠乳头狭窄11例,占0.91%,和胆道恶性肿瘤6例,占0.50%。对EST术后仍明确诊断伴有胆囊结石患者296例,在随访过程中,发现92例（36.6%）患者进行了EST术后的择期胆囊切除术,将EST术后患者再分为保留胆囊结石组和胆囊切除组,进一步进行了随访研究。结果显示,EST术后再行胆囊切除术患者长期并发症中胆管炎、胰腺炎和肝功能损伤的发生率较未行胆囊切除术患者明显减少。结论EST术后X线稀钡钡餐检测EST术后患者的乳头功能是一种有效的检测方法。乳头内气体和钡剂向胆管内反流的发生率与EST术后长期并发症密切相关。EST取石治疗组结石再发率明显低于T管引流术,而又能克服胆总管空肠吻合术的并发症多等缺点,同时EST又能为胆总管结石再发患者进行后续治疗。因此,我们认为EST取石是胆总管结石患者的最佳选择。