什邡市第四人民医院四川德阳618400
随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检。经常会有朋友被医生告知肺里发现有一个“阴影”或“小结节”。听到这样的消息，很多人会惊慌失措，顿时感觉心头被蒙上了一层阴影，茶饭不思、夜不能寐。但也有些人不以为然，对体检报告中的定期复查置若罔闻，等“小结节”长大变成了“肿块”，往往已错过最佳手术时机。那么应该怎么正确对待肺部结节呢？
结节，只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小，而不是病灶的性质。在影像检查中（如CT或胸片）发现类圆形的直径小于3cm的病灶通常描述为结节灶，当直径小于1cm时常被描述为“小结节”，而直径小于0.5cm时就被称为微小或细小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。常见的肺内结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等，癌前病变为不典型腺瘤样增生，恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。当然部分良性病变长时间之后也可能转化为恶性。根据结节的密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%、7%。初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。
肺部结节检出率越来越高的原因主要在于，过去肺部体检主要是拍X光片，但X片对于小于1厘米的结节难以发现。现在，越来越多的单位改做低剂量肺部CT，连2毫米以上的结节都能发现，所以检出率就高了。同时，由于雾霾等空气污染的影响，肺部结节的发生率也有所上升。肺内结节，不容忽视，但也不必惊慌。肺部小结节并非一定就是肺癌，恶性肿瘤远少于良性病变。医生一般根据结节大小、形态并结合年龄与吸烟状况来分析。通常以下情况肺癌的可能性大：年龄在55岁以上；有慢性肺部疾病史和家族史的患者；肺部小结节直径＞1厘米；边缘有毛刺和分叶；内部密度不均匀表现为实性结节或者混杂性结节。需要注意的是，有吸烟史的人，是肺癌的高危人群，年数乘以每天吸烟的支数＞400支*年的吸烟患者患肺癌的几率会明显增高。
如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。医生会根据（放射科及专科医生经验更丰富）结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断，而“定期复查”发现的结节生长速度、结构或边缘改变等都是重要的判断依据。当医生判断结节恶性可能性较小时，还是建议患者要定期检查胸部CT。5毫米以下的微结节每年复查一次，5至10毫米的小结节每三个月复查一次，随访三至五年。当医生判断为恶性可能性较大时，应早期进行手术（胸腔镜）治疗。国内外多个研究结果显示，经过手术治疗的I期患者的10年生存率达到了90%以上。
目前微创胸腔镜手术是治疗肺部小结节、早期肺癌的主要方法。胸腔镜手术应用广泛，只需1个1cm胸腔镜观察孔和一个2-3cm操作孔，行肺叶或肺段切除术，疗效明确，创伤非常小，疼痛轻，术后恢复快，不需要做任何的化疗和放疗。
过去的健康体检基本上为X线胸片，大于1cm结节病灶容易被发现，而小于1cm的病灶因影响因素较多极易漏诊。即使胸片发现肺内有病灶，相当一部分病变的性质也难以确定，需要进一步做CT检查。CT在肺内病变中的诊断优势非常明显，CT通过显示组织横断面及三维结构图像进行诊查，有效避免了肺与心脏、纵隔、横膈等组织的重叠，能发现肺尖、脊柱旁、靠近胸膜、心脏后方等部位胸片难以发现的病灶。另外，低剂量CT筛查所产生的射线剂量很低，对人体的影响极低，对高危人群来说是体检的首选方法。那哪些人群属于肺癌筛查的高危人群呢？一般来说，年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素：（1）吸烟≥400支*年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；（2）被动吸烟者；（3）有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；（4）有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。
有些人在检查发现肺部结节后，马上要求医生给自己做PET-CT检查。PET-CT检查不仅价格昂贵，而且辐射较大。最重要的是，做PET-CT检查也不一定能确诊小结节是否为肺癌。对于肺部小结节尤其是<1cm的结节，PET-CT的敏感性不高，价值不大。同时PET-CT也容易将结核和肿瘤混肴。因此PET-CT不能取代规律的复查，只能是一个参照。
有的病人和家属在发现肺部小结节后非常害怕，觉得越早切除越好。这种想法是片面的。肺部结节越小越难定性，但越小越倾向于良性。相当一部分肺部小结节都是“肺炎”、“结核瘤”等良性结节，冒着手术风险去切除肺叶，实在是得不偿失。因此，对于肺部小结节，通常的应对方案是规律地复查，动态观察结节地变化情况，怀疑为恶性肿瘤，再行手术切除，否则尽量不选择手术治疗。所以医生会让患者进行消炎治疗，观察一段时间，定期复查。
在术前，医生会做一个PET扫描。这个检查中，医生会通过一个静脉导管向静脉内注入造影剂。然后一种特殊的设备会对身体各部位进行拍照，包括肺、肝、脑及骨。PET扫描可以显示出肿瘤是否转移。术前也需要进行呼吸测试，以确保切除部分肺是安全的。术后，医生会在显微镜下观察肺结节是否是恶性的。如果是肿瘤，医生会讨论进一步的检查及治疗方法。如果不是肿瘤，可能不再需要进一步的治疗。
当医生获取结节的标本后，其他的医生会在显微镜下观察标本以确定是否有肿瘤。如果PET扫描或者活检结果为肿瘤，医生会建议手术切除该结节。如果结节小于0.85cm，或者PET扫描不支持肿瘤，医生可能会建议随访。会建议3-6个月后复查CT。医生也会做些其他的检查和检验来获得更多的信息。这些结果将有利于进一步判断。比如，如果有肿大的淋巴结（皮下扁豆样），可能需要做其他检查。
为了让患者正确认识肺部小结节，减少不必要的担忧，并制定合适的个体化治疗方案，避免过度诊疗或延误诊治，更好的服务患者。