孙献勋（山西省古交市中心医院山西古交030200）
【中图分类号】R274【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)32-0252-02
小柴胡汤是仲景用以治疗诸如寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，身有微热，或咳等等一系列的少阳经病的主方。在仲景方中是一个疗效显著、使用极为广泛的方剂，后世医家在此方的基础上演绎出了不少有效的方剂，它的治疗范围直至今天仍在继续扩大中。
关于小柴胡汤所治之证，历代医家意见不一，众说纷纭。总的来说，它在中医的众方中是一个出类拔萃的方剂，具备以下几个特点：
（1）本方组织严格、扼要，是一个清热和解之剂。为中医治疗八法中和解剂的代表方剂。
（2）仲景立此方剂是为和解少阳经之邪而设。少阳经在《伤寒论》的角度上概括了胆与三焦，并涉及到表里关系的肝和心包。这些脏器不论在人体正常的生理情况下，还是反常的病理情况下，都占有重要地位，牵涉到的方面较为广泛，外感疾病如此，其他各科杂病也如此，所以，小柴胡汤应用范围之广泛也根源于
此。
（3）小柴胡汤中用人参、大枣、甘草既可扶正祛邪，又能固里，使邪不得内犯。配伍之严密，真是天衣无缝。因而在和解剂中莫善于这样的治疗法则。
（4）小柴胡汤在伤寒热病中是清热剂；在六经中为和解剂；在治疗各科杂病中，又是理气解郁剂；如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气药之中，它又是很理想的理血剂。
因有以上的特点，所以在临床上运用范围较为广泛，而疗效也甚可靠。
根据笔者的临床经验，使用小柴胡汤加味还可以治疗骨性关节炎引起的慢性腰腿痛，而且有很好的疗效。骨性关节炎是能动的关节的关节软骨发生原发性或继发性退行性变，并在关节缘有新骨形成，退行性变的速度超过修复和再生的速度，病理变化不是以滑膜增厚为主，而是以软骨的退变和软化以及软骨下骨质改变为主。常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤和关节炎症之后。最早的病损是关节软骨的显微改变，表现为软骨细胞减少，脂肪变性，胶原纤维改变致关节面不规则，以后软骨呈局限性软化，表面呈片块状和原纤维形成，原纤维性软骨的擦伤将引起进行性软骨表面的丧失，以致暴露软骨下骨，最后软骨发生溃疡，在关节软骨缘有新骨形成，滑膜的变化是后期现象，表现为滑膜纤维变性、肥厚、关节囊肥厚，关节内有时可见游离体。多在中年以后发病，好发于负重大、活动多的关节，如髋、膝、踝、颈椎、腰椎等。早期表现为关节疼痛和发僵，与X线表现不成正比，从一个姿势转变为另一个姿势时，活动感到不便，有疼痛；经活动后，关节反而感到舒服，疼痛减轻，但过度活动又会引起疼痛和运动受限。关节软骨的磨损和消失及骨性增生导致骨赘形成的关节畸形。活动关节有摩擦音，局部压痛，渗液呈中等，活动受限，脊柱病变有时因骨赘压迫神经根而引起肢体感觉和运动障碍。骨性关节炎引起的腰腿痛属少阳经者，其疼痛部位是以臀部、大腿、小腿外侧和足部外侧放散掣痛为特征。其病因大多由于劳损日久致气血不和，经脉空虚，寒湿之邪乘虚而入，或因闪挫之后瘀血凝滞经隧，血气雍阻而成，或经脉受阻使皮肉筋骨失养。少阳经既不在表，又不属里，居于半表半里之间。在治疗方面，如用一般治疗痹痛之法，或发表攻里，其效果往往不佳。故仍需宗少阳经之治疗原则，用小柴胡汤和解少阳，加以温阳通经的桂枝，再加活血化瘀之品，以通经散瘀活血，每治皆效。
典型病例
刘××，女，58岁，经西医诊断为骨性关节炎，二年多来，双腿外侧疼痛，以左腿为著，不断发作伴肢体发凉，左膝屈伸不利，运动受限。严重时，左膝不能弯曲下地行走，疼痛致彻夜难眠。曾用针灸、封闭、贴膏药等法治疗未愈。后以小柴胡汤加桃仁、当归、川芎、川军、桂枝等，服三剂后痛减，服五剂后疼痛痊愈。以后虽还不免有小的发作，但照此方服一至二剂就停止了。
按：
小柴胡汤加减治疗骨性关节炎引起的慢性腰腿痛属少阳经部位者应手取效。所遇的病例甚多，大部分患者是患病日久，曾用不少中西药品治疗，而未痊愈。其所以能取效的原因，主要是疼痛的部位与足少阳经循行路线相吻合。此证虽为肢体疼痛，但也需辨证论治，更需要辨明经络，依据经络、气血和脏腑的联系，作全面的诊断和治疗方能中病，因脏腑、经络和气血，三者是息息相关的整体。本方由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣七味药物组成。方中柴胡能解郁热，并和解少阳之经，现代药理研究柴胡有解热、镇静、镇痛之作用，保肝利胆，对关节肿胀有明显的抑制作用，它既能显著抑制炎症早期的毛细血管通透性增加、渗出和水肿，又有抗炎、溶血等作用。黄芩能泻实火，除湿热，治壮热烦渴，止血安胎。现代药理研究有抗炎、抗变态反应及扩张外周血管改善微循环作用。人参补气生津，治一切气血津液不足之症。半夏可和胃降逆止吐，燥湿化痰，消疮散结。治湿痰冷饮、胸膈胀满、头痛眩晕，外消痈肿。生姜止呕开痰，发表散寒。甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药。酌加养血活血的当归、桃仁、川芎，通经温阳的桂枝，以及祛瘀攻实的大黄，能通利少阳经气，使经络通调无阻，气血通畅而痛自止。