1.明光市中医院安徽明光239400；2.明光市人民医院安徽明光239400
摘要:本文旨在介绍自发性脑出血诊断治疗的最新和全面推荐。基于循证的指南提供急性脑出血的治疗。重点讨论了本病的诊断，凝血障碍和血压的管理，继发性脑损伤和颅内压控制，手术治疗，后果预测，康复，二级预防，和对未来的思考。
关键词：指南；血压；凝血障碍；诊断；脑出血；脑室内出血；手术；治疗
2014年中华医学会(CMA,以下简称指南A)1,欧洲卒中组织(ESO,以下简称指南C)3,2015年美国心脏学会(AHA,以下简称指南B)2等相继发表了脑出血(ICH)诊疗指南。这些指南的共同的理念是规范对自发性ICH的诊断治疗以减少ICH所导致的疾病负担。本文将对以上指南推荐意见要点进行比较，供读者在临床实践中参考。
1.诊断评估：指南一致推荐对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行快速影像学检查来鉴别ICH与缺血性卒中。必要时CTA,CT静脉造影，对比增强CT扫描，对比增强MRI,磁共振血管造影，磁共振静脉造影及导管血管造影等。进行基线严重程度评分(GCS或NIHSS量表)应作为ICH患者初始评估的一部分。ICH患者进入ASU(急性卒中单元)治疗与进入普通病房相比可降低病死率和生活依赖性。指南B特别推荐：ICH患者的初始监测和管理应在配备具有神经重症专业知识的医护人员的重症监护病房或专门的卒中单元内进行。
诊断根据：①急性起病；②局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；③头颅CT或MRI显示出血灶；④排除非血管性脑部病因。
2.内科治疗
2.1血压管理
指南A推荐意见：①应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗；②当急性脑出血患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。根据患者临床表现调整降压速度，160／90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证；③在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。
指南B推荐：①SBP为150－220mmHg(>150mmHg)且无急性降压禁忌证的ICH患者，将收缩压快速降至140mmHg是安全的，且有可能改善功能转归；②对于SBP＞220mmHg的ICH患者，考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉滴注进行强化降压是合理的。
指南C推荐：于发病6小时内进行强化降压治疗，即1小时内收缩压达到<140mmHg的目标是
安全的，而且可能优于收缩压<180mmHg的目标。无特别推荐的降压药物。
2.2血糖管理：高血糖，低血糖均应避免。
指南A推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0mmol／L的范围内：①血糖超过10mmol／L时可给予胰岛素治疗；②血糖低于3.3mmol／L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。指南B亦有类似意见。
2.3止血药物
指南A推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。
2.4其他药物
指南A推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。
2.5病因治疗对口服抗凝药(OACs),肝素,溶栓治疗,抗血小板药物相关脑出血。
指南A推荐意见：①使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药；②对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血，静脉应用维生素K，FFP(新鲜冻干血浆)和PCCs(凝血酶原复合物)各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物；③不推荐rFVIIa(重组活化凝血因子VII)单药治疗口服抗凝药相关脑出血；④对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗；⑤对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗；目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血，输注血小板的有效性尚不确定；⑥对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定。
指南B推荐：①合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的ICH患者应分别适当补充凝血因子或血小板；②对于由于服用VKA而导致INR升高的ICH患者，应停用VKA，补充VK依赖性凝血因子，纠正INR，并接受VK静脉注射。与FFP相比PCCs的并发症更少，且纠正INR更迅速，可优先考虑使用。rFVIIa不能取代所有的凝血因子，不推荐使用rFVIIa逆转VKA引起的ICH；③对于正在服用达比加群，利伐沙班，阿哌沙班的ICH患者，可考虑个体化给予FEIBA(第八因子旁路活性抑制剂)，其他PCCs，或rFVIIa治疗。如果患者在2h内服用过达比加群，阿哌沙班或利伐沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析；④对于凝血机制正常的ICH患者，尽管rFVIIa可限制血肿的扩大，但同时也会增加血栓栓塞风险，无明确的临床获益，因此不推荐应用rFVIIa；⑤ICH患者在住院后应立即开始使用间歇性充气加压装置以预防静脉血栓栓塞。加压弹力袜对减少DVT或改善预后无益；⑥对于在发病后1-4天内无法活动的患者，在证明出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素以预防静脉血栓栓塞；⑦对于有症状的DVT或PE患者很可能有必要进行全身抗凝或下腔静脉滤器置入。治疗方法的选择要考虑多种因素如发病时间，血肿稳定性，出血原因，及患者总体状况。
指南C态度不太积极。
2.6其他。
指南A推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。
指南B推荐意见：①在ICH后治疗发热可能是合理的；②所有患者在开始经口进食前都应进行正式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎风险；③在ICH发病后采用ECG和心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的；
指南B，C均推荐：ICH患者不应使用糖皮质激素治疗ICP升高。
2.7并发症治疗
2.7.1颅内压增高的处理
指南A推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程应个体化。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白。
指南C推荐：由于缺乏相关的RCTs，无法对急性自发性ICH患者做出如何，何时，及对哪些人进行颅压监测或降颅压治疗。
2.7.2痫性发作
指南A,B推荐意见：①有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗(AEDs)；②疑为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测。如监测到痫样放电，应给予AEDs治疗；③不推荐预防性应用AEDs；④脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的AEDs治疗。
指南C推荐意见：由于没有充分的RCTs证据，对ICH后是否预防性使用AEDs以改善长期预后做出强烈推荐。也不能对如何，何时，及对哪些人使用AEDs以降低ICH后癫痫的风险，做出强烈推荐。
2.7.3深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治
指南A推荐意见：①卧床患者应注意预防深静脉血栓形成。对疑似患者，可进行D－二聚体检测及多普勒超声检查；②鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；③可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件；④对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险。
指南C推荐意见：不建议短期或长期使用弹力袜作为预防DVT（深静脉血栓）的手段。建议对长期卧床患者使用间歇充气加压装置以改善预后，降低DVT风险；没有充分的RCTs证据对如何，何时，及对哪些人使用抗凝治疗预防DVT以改善预后做出强烈推荐。
3外科治疗
3.1脑实质出血（开颅血肿清除术，微创手术，去骨瓣减压术）
指南A推荐意见：因对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：①出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除；②对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿；③发病72h内、血肿体积20～40ml、GCSl>9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿；④40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿；⑤病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA／MRA／DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险。
指南C推荐意见：①没有证据显示为幕上脑出血患者在常规治疗的基础上进行手术治疗与保守治疗相比能改善预后。但早期手术可能对GCS9-12分的患者有益；②没有充分的RCTs证据，对幕下ICH患者做出如何，何时，及对哪些人进行手术清除血肿的强推荐。
3.2IVH(脑室出血)(脑室引流／溶栓药物，其他）
指南A推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗IVH的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进一步研究。
指南B推荐意见：①GCS评分≤8，有小脑幕切迹疝临床证据，或伴有严重IVH，或脑积水的ICH患者可考虑ICP监测和治疗。根据脑血管自动调节功能将CCP(脑灌注压)维持在50-70mmHg可能是合理的；②尽管IVH患者脑室内注射rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)的并发症发生率相对较低，但这种治疗方法的有效性和安全性尚不清楚；③IVH内镜治疗的有效性尚不清楚。
3.3脑积水
指南A,B推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。
4.关于DNAR(不予抢救)及WOC(终止医疗)医嘱
指南B推荐意见：在ICH发病后早期进行积极的治疗，新的DNAR医嘱至少应延迟至住院24h之后。先前已下达DNAR医嘱的患者不包括在此推荐范围内。ICH患者在ICH发病后使用现有的预后判断模型可能会因没有考虑撤除支持治疗和早期DNAR医嘱的影响而存在偏倚。除非有其他明确指证，否则DNAR医嘱状态不应限制适当的内科和外科治疗。
指南C推荐意见：由于没有RCTs证据不能对如何，何时，及对哪些人执行DNAR或WOC医嘱以减轻ICH后痛苦作出强烈推荐。5.二级预防
指南A推荐意见：①应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素；②指南A，B均推荐：积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段，推荐血压控制目标指南A为<140／90mmHg，指南B为130/80mmHg。
指南B推荐意见：①避免每天饮酒超过2标准杯，避免吸烟和使用违禁药品，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停；②在华法令相关性自发性脑叶出血后，避免使用华法令作为非瓣膜性心房颤动的长期抗凝治疗；③非脑叶性ICH患者可考虑抗凝治疗，所有ICH患者均可考虑抗血小板单药治疗，尤其是有应用这些药物的强烈指证时；④抗凝药物相关性ICH患者恢复口服抗凝治疗的最佳时机尚不确定。在无机械性瓣膜的患者中，至少在4周内避免口服抗凝治疗有可能降低ICH的复发风险；如有指证，可在ICH发病后数天内重新开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳时机尚不清楚；⑤在伴有心房颤动的既往ICH患者中，使用达比加群，利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不确定；没有足够的证据推荐在ICH患者中限制他汀类药物的使用。
6.康复治疗
指南B推荐意见：①鉴于进行性残疾的潜在严重性和复杂性以及越来越多有关康复治疗效果的证据，所有ICH患者都应接受多学科康复训练；②如有可能，应尽早开始康复治疗，并在社区内继续开展康复训练以作为加速出院和家庭重新安置的协调化(无缝连接)方案的一部分，这可能对促进功能的恢复是有益的。
参考文献:
1.中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组.中国脑出血诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志2015，48（6）：435-444.
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3.ThorstenSteiner,RustamAl-ShahiSalman,RonnieBeer,etals.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)guidelinesforthemanagementofspontaneousintracerebralhemorrhage[J].2014WorldStrokeOrganization