杨焕香（河南省嵩县中医院外科471400）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）13-0256-02
【摘要】目的探讨高龄开胸术后患者合并急性呼吸衰竭的护理对策，方法回顾总结本院20例高龄患者开胸术后并发急性呼吸衰竭的护理措施。结果20例患者康复17例，死亡3例。结论高龄开胸术后并急性呼吸衰竭与年龄、基础性疾病、营养状况及护理是否得密切相关，所以术前详细筛查高危因素，积极控制基础疾病、提高营养、戒烟、术后拍背咳痰、气管切开、机械通气、镇痛及心理护理可大大降低术后急性呼吸衰竭的发生率。
【关键词】高龄开胸术呼吸衰竭护理
急性呼吸衰竭是指病人原呼吸功能正常，由于突发原因而在短时间内出现危及生命的进行性加重的动脉血气及酸碱平衡的严重紊乱。[1]急性呼吸衰竭是开胸术后严重的并发症之一，加之高龄患者通常合并多种长期慢性疾病、营养不良、多器官功能受损或功能障碍使得急性呼吸衰竭的发生率进一步加大。如未及时发现、处理失当，将严重影响患者健康，甚而造成死亡。所以寻找和总结高龄开胸患者术后并发急性呼吸衰竭的护理方案有着非常重要的意义。我院自2008年1月—2012年12月共实施开胸手术738例，年龄大于60岁且术后合并呼吸衰竭者20例，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料20例患者中，男16例，女4例。男：女为4:1，年龄在60岁-86岁之间，70岁以上15例。术前合并基础疾病的18例。占90%，合并心脑血管疾病者5例，糖尿病3例，慢性呼吸系统疾病者10例，手术类型包括食管癌切除13例，肺癌型肺叶切除7例。
1.2判断标准根据诊断治疗常规，动脉血氧分析结果，单纯动脉血氧分压（PaO2）下降<60mmHg而无二氧化碳蓄积者为Ⅰ型呼吸衰竭，动脉血氧分压降低同时伴有动脉血二氧化碳分压增高（PaCO2）>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。
1.3治疗方法保持呼吸道通畅，及时给以吸痰，清除口腔及呼吸道分泌物，均应采取机械通气呼吸，清醒者可使用加压面罩送气，昏迷或呼吸困难难以缓解者，及早行气管插管或切开（通气＞72小时者均给予器官切开），呼吸机辅助呼吸；同时结合脱水疗法，消除肺水肿；早期使用激素可提高机体应激能力，改善通气功能，促进肺泡表面活性物质的分泌，保持肺泡的稳定性，常用地塞米松20mg/d，连用3天；使用a_受体阻滞剂可防止小血管痉挛，减轻肺动脉压力，常用酚妥拉明10-20mg/d，连用5-7d；预防及控制感染，常选用强有力的广谱抗生素，如头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南等；还要注意营养支持治疗，纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡、镇痛等。
1.4结果本组病例Ⅰ型呼吸衰竭3例，Ⅱ型呼吸衰竭17例；发生在术后24小时内者4例；24小时-72小时内者14例，72小时后者2例。经抢救治疗痊愈17例，死亡3例。
2护理
2.1术前护理
2.1.1健康教育术前认真评估患者，详细了解患者的既往病史，对存在高危因素的患者加强护理。①引导患者绝对戒烟。吸烟指数是心胸外科手术后急性呼吸衰竭的高位因素，因其会刺激肺支气管，增加及支气管的分泌物。[2]②教会患者深呼吸，有效咳嗽，（如分段咳嗽、爆发性咳嗽），并反复强调其重要性，使患者积极配合，因术后肺部并发症的主要发病机制是咳嗽动力学的改变。[3]③对有既往病史者则应积极控制基础疾病并使其稳定，如血压、血脂、血糖等。
2.1.2做好心理疏导耐心细致讲解疾病知识，关心体贴患者，努力消除患者对手术的恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心；并对患者家属讲解患者的心情，请家属一道配合鼓励患者，以提高患者的依从性。
2.1.3要有以致有效治疗专科技能的护理队伍反复培训护士正确的拍背方法，刺激患者有效咳嗽的方法、肺部的听诊、无人工气道患者的吸痰方法等，同时要求护理人员转变观念，不断提高工作责任心及敏锐的临床观察力，只有高质量的护理，才能明显降低术后并发症的发生率。
2.2术后护理
2.2.1密切观察病情密切监测患者的生命体征，观察患者的临床表现，通过护理观察与记录，分析病情变化的原因，为治疗与抢救提供可靠的依据。[4]特别要注意患者呼吸节律、频率、深浅度的变化，定时监测血氧饱和度并做好记录，以提供动态资料，若以腹式呼吸为主应高度重视。急性呼吸的衰竭多发生在术后24h-72h,病人可有胸闷憋气，烦躁不安、呼吸浅快（30-40次/min）听诊双肺呼吸音低，可有痰鸣音。有的则表现为循环功能不全如脉搏快、血压高，心律失常等，对症处理效果不佳者，应及时行血气分析监测，结合血气分析显示结果及时诊断，并展开迅速的治疗。
2.2.2保持呼吸道通畅，改善通气功能术后72h内由于麻醉药物的作用，手术创伤及胸带包扎等，可使呼吸频率和幅度减小，肺通气功能常减少30%-50%，病人容易发生缺氧。[5]保持呼吸道畅通是胸部术后护理的关键，所以术后协助患者排痰，督促患者进行深呼吸、咳嗽、咯痰，必要时可按压胸骨上凹刺激咳嗽，切实做好定时拍背咳痰工作。常规交流量氧气雾化疗法有助于预防高龄患者术后肺部并发症，可明显改善术后早期的呼吸功能，对控制呼吸道感染、排除呼吸道痰液较药物更有效且廉价。痰液黏稠不易咳出者，可增加雾化吸入次数，每日3-4次。指导患者进行吹气球，应用呼吸功能锻炼仪进行肺功能锻炼，使肺尽快复张。若以上措施仍不能保持呼吸道畅通应及早气管切开。气管切开者应加强呼吸道湿化及吸痰方面的护理。
2.2.3机械通气在氧疗的同时，尽早使用机械通气。对于呼吸频率>40次/min或<8次min,PaO2<60mmHg,(FiO2>50%,)PaCO2>50mmHg时以及有损伤严重程度评分（ISS）≥25、GCS≥7、伴枷胸、伴休克、氧合指数（PaO2/FiO2）<39.9kpa.均需机械通气辅助治疗。其中氧合指数对是否需机械通气支持是最敏感的预测指标[6]氧合指数降低提示有换气功能障碍，如≤26.6kpa是ARDS诊断标准之一。通常采用呼气末正压通气（PEEP）。PEEP可使陷闭的支气管和闭合的肺泡复张，提高功能残气量（FRC），降低肺内静脉血分流，改善通气/血流比例和弥散功能，改善氧合，PEEP一般给0.49Kpa，最大不超过0.98Kpa，应采用间歇指令通气（IMV）方式和低频率大潮气量辅助（呼吸频率10-12次/分，潮气量10ml/kg-15ml/kg体重）。浓度在40%-60%，若血氧饱和度低于80%时采取间断纯氧吸入。应用吸气停顿（吸气平台）可产生较均匀的通气，可使无效腔量/潮气量（VD/VT）减小。一般认为选用吸气末停顿占呼吸周期的10%效果较好。
2.2.4减轻疼痛可减少发病率术后剧烈疼痛可影响患者的休息、咳嗽、深呼吸和进食，可引起多种并发症，并影响患者的康复，良好的阵痛具有治疗和人道的双重意义。[7]因此，合理止痛可减少急性呼衰的发生。[3]术后72h内采用止痛药或泵入止痛剂，或给以病人自控止痛泵（PCA）达到止痛的目的，有利于患者康复。
2.2.5控制输液速度及入量注意水电解质及酸碱平衡、严格控制输液速度和输入量，切记忽快忽慢以防输入量突然增加加重肺水肿，加重呼吸衰竭。但也注意补充不足造成水电解质紊乱及营养缺乏而加重病情，因此应合理补液，严格记录出入量。
2.2.6加强心理护理，提高患者的依从性患者由于术后的剧烈疼痛，以及各种管道及监控设备的管线网置其身，容易使其产生恐惧、紧张、焦虑的心理，这时护理人员温和的态度、善意的眼神、耐心的解释、详细的问答以及熟练的操作，都会给患者以莫大的安慰和鼓舞，树立患者战胜疾病的信心，使患者顺利康复，健康教育可以提高病人的依从性。[8]鼓励患者主动地进行呼吸功能锻炼，促进肺功能的恢复。
3小结
急性呼吸衰竭是开胸后常见的并发症，高龄患者发生率则成倍增加，若护理不当，未能及时发现与处理，轻则延误康复，重则危及生命。因此对于高龄患者术前积极防治基础疾病，提高患者营养状况，降低高危因素，术后细致耐心护理，严格操作，及时发现呼吸衰竭的征兆，及早处理，则可大大降低病死率，使患者顺利度过围术期，获得满意的效果。
参考文献
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