秦文波（广西壮族自治区人民医院重症医学科二区广西南宁530021）
【摘要】目的观察7.5％的高渗盐水在高血压脑出血初期的降颅压效果。方法将62例确诊为高血压脑出血的病例按照入院时间随机分为7.5％高渗盐水(HS)组和甘露醇(MT)组，HS组各静脉滴注7.5％高渗盐水2mL／kg，MT组快速输注20％甘露醇(0.5g/kg)。持续监测中心静脉压、平均动脉压、颅内压等指标，并定期检查血K＋、Na＋、Cl－等电解质浓度和血尿素氮、肌酐值。结果7.5％HS和MT均能明显降低患者的颅内压，但HS起效快，作用持续时间更长，且HS对内环境影响相对较小，对肾功能指标无明显影响。结论HS可作为短期内有效降低高血压脑出血患者颅内压的安全一线药物。
【关键词】高渗盐水甘露醇脑出血颅内压
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0140-02
脑出血是高血压病的严重并发症之一，其致死、致残率相当高，为当今世界威胁人类生命、健康的严重疾病之一。脑出血后随着病程进展，脑水肿逐渐加重，通常在72小时内达到脑水肿高峰期，此时颅内压（intracranialpressure，ICP）明显增高，死亡率高，故如何安全有效的降低颅内压是能否成功救治此类患者的关键。除外科急诊手术清除颅内血肿外，目前持续降颅压仍以药物治疗为主。20％甘露醇（mannitol，MT)是多年来世界范围内应用最广泛的脱水剂，其起效时间短，脱水作用明显，在降低颅高压的救治中起着重要的作用，但它也有引起电解质紊乱、颅内压反跳、大剂量长时间应用引起肾功能损害等不良反应。近年来高渗盐水(hypertonicsaline，HS)越来越多的用于脱水降颅压，取得了良好的效果，且其副作用相对较少。我院于2009—2011年对62例高血压脑出血患者分别采用20%MT和7.5%HS治疗脑水肿，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
病例为2009年1月至2011年12月我院收治的高血压脑出血患者62例，男45例，女17例；年龄39-84岁，平均年龄63.7岁，头颅CT：基底节区脑出血42例，丘脑出血11例，小脑出血9例。
1.2方法
62例患者随机分为甘露醇组（MT组）和高渗盐水组（HS组），每组各31例，两组年龄、性别、生命体征等情况经统计学分析无显著性差异。所有患者均行手术治疗，并于术中放置颅内压监测探头，使用Codman颅内压监测仪持续监测ICP，患者行锁骨下或颈内静脉穿刺留置深静脉导管，监测中心静脉压（CVP），使用Philips多功能监护仪监测平均动脉压（MAP）等生命征。HS组按2ml/kg将7.5％的高渗盐水30分钟静脉滴注；MT组按0.5g/kg将20%甘露醇快速滴入，均为q8h，连续3d，于用药前、用药后30min和1、2、3、4、5h记录CVP、MAP、ICP等相关数值，用药前及用药后第1、2、3天测患者血清电解质及血尿素氮、肌酐等。
1.3统计方法
用SPSS统计软件进行分析，数据（x-±s）表示，均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组的CVP、MAP用药前后相比无明显变化（P＞0.05）。HS组：前30min颅内压从用药前（4.29±0.21）kPa降至（1.63±0.23）kPa（P＜0.01），并且前3h下降明显；MT组：1h内颅内压从用药前（4.32±0.29）kPa降至（1.76±0.31）kPa（P＜0.01），最初1h下降明显．表明HS组作用高峰快于MT组，并且维持降颅内压时间较MT组长（见表1）。HS组患者治疗后第1、2、3天血清K+、Na+、Cl-、血尿素氮、肌酐均无显著改变（P＞0.05），说明短期内使用高渗盐水不会导致电解质和肾功能明显异常。MT组患者治疗后血电解质无显著改变，但尿素氮和肌酐均有不同程度升高，且尿素氮上升较明显(P<0.05)，表明从预防高血压脑出血患者急性肾功能损害的角度来考虑，高渗盐水脱水比甘露醇更安全(见表2)。
表1HS、MT组在治疗各时间段结果（x-±s）
表2两组患者连续用药后电解质、肾功能指标的变化（x-±s）
与用药前及HS组比较，▲P＜0.05。
3讨论
高血压脑出血患者通常为老年人，长期高血压可导致全身小血管不同程度损害，多数患者存在高血压肾病、冠心病等，部分患者还合并有糖尿病、高脂血症等基础病，重要脏器代偿能力有限。针对此类患者脑出血后脑水肿的救治，选择安全、有效、副作用小的药物十分重要。长期以来，作为脱水降颅压治疗的一线用药，甘露醇的作用十分确切，但其同时也存在如反跳现象、快速使用可诱发心功能不全及潜在的肾毒性、甚至导致急性肾功能衰竭等副作用。而应用利尿剂则有耳毒性和易导致电解质紊乱等不良反应[1]。近年来越来越多的临床经验提示：高渗盐水具有良好的降颅压作用,并且对高颅压危象以及对甘露醇无效的恶性颅内高压患者也有良好效果。动物实验亦证实:HS在降低颅内压、减少脑组织水份含量方面效果丝毫不逊于甘露醇,甚至比甘露醇更好[2]。对于高渗盐水减轻脑水肿、降低高颅压的机制尚未完全清楚，根据动物实验和临床的研究，其机制可能与下述作用有关:①渗透作用：血脑屏障(bloodbrainbarrier,BBB)是脑维持正常渗透压的解剖和生理基础，由于其特殊的结构,BBB可以通过多种运输方式对进入脑的物质进行高度选择。渗透反射系数(osmoticreflectioncoefficient,ORC)表示不同物质通过BBB的能力，ORC值的正常范围是从0-1.0，ORC值为0表示该物质可以自由通过BBB，ORC值为1.0表示该种物质完全不能通过BBB。氯化钠、甘露醇、甘油的ORC分别是1.0、0.9、0.59[3]，可见在正常生理的状态下,氯化钠不能通过BBB，其可以在血管内和组织间建立渗透梯度，使水分从细胞内和组织间隙进入毛细血管，从而使脑内的水分减少，减轻脑水肿、降低颅内压。Huang等[4]临床实验研究也观察到,HS的渗透作用可以通过BBB在血管内和脑组织之间建立一个渗透梯度,吸收脑细胞的自由水从而减少脑细胞的体积,减轻脑水肿；②改善脑组织灌注情况：HS输入血管后产生的渗透压梯度使组织间液、细胞内液迅速向血管内转移，使血容量扩张，引起血压上升，增加心输出量,使血流分布重新分配，进而提高MAP,增加大脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP)。HS可以减轻血管内皮细胞和红细胞水肿，从而增加脑毛细血管的内径,减少红细胞的体积,改善红细胞在脑组织的通过性，增加缺血区域脑组织血流量(cerebralbloodflow,CBF),减少大脑缺血、缺氧,减轻脑水肿；③调节神经化学物质：HS增加细胞外Na+浓度，使Na+/谷氨酸同向转运得以恢复,减少细胞外谷氨酸浓度,进而阻断谷氨酸的毒性作用,抑制神经元坏疽或非正常凋亡,减轻脑水肿，细胞外Na+浓度增高可以恢复Na+-Ca2+交换,减轻细胞内Ca2+超载，从而抑制磷脂酶A2活化,保护细胞膜结构的完整性，减少脑细胞死亡，减轻脑水肿；④抑制免疫-炎症反应：HS可通过维持T淋巴细胞的平衡、抑制多型核中性粒细胞的活化以及减轻炎症反应等多种途径减轻脑组织的继发性损伤,进而减轻脑水肿[5]。
尽管研究HS已经有了一些进展，但其对病人也有潜在风险，如神经系统由于血清钠和渗透压变化所产生的昏迷等[6]。桥脑对高渗状态比较敏感，在用高渗盐水治疗时有可能会发生急性脱髓鞘病变[7]。但急性脱髓鞘病变一般多见于动物颅脑损伤模型或临床中治疗慢性疾病补充钠盐的过程中,且只要每天的血Na+增加不超过10～20mmol/L就可以避免其发生[8]。Khanna等[9]用高渗盐水治疗神经系统疾患时,平均血Na+峰值达到了170mmol/L,但是没有1例发生急性脱髓鞘病变。
总之，本实验观察到：在高血压脑出血救治初期，7.5%高渗盐水用于降低高颅压治疗是安全而有效的,但因样本相对较少，需要进一步研究，以扩大其应用范围。
参考文献
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[8]姚志刚，孙晓立，习志强，等．连续应用7.5％高渗盐水治疗重型颅脑损伤的临床观察[J]．中国临床神经外科杂志，2008，13（4）：205－207，235.
[9]KhannaS,DavisD,FisherB,etal.Prolongedhypernatremiacontrolselevatedintracranialpressureinhead-injurypediatricpatients[J].CritCareMed,2000,26:421～422.