论文摘要
目的:通过动物实验研究经输尿管逆行灌注冰水的方法是否可以起到降低肾脏温度的作用;使用这种方法降低后的肾脏温度,是否达到了保护肾脏的要求。和传统开放手术中添加冰屑的降温方法相比,经输尿管逆行灌注冰水降温的安全性能如何,灌注后的肾脏功能如何。背景:自1991年美国Clayman等首次成功施行腹腔镜肾切除术以来,腹腔镜在泌尿外科的应用越来越广泛,许多手术可以通过腹腔镜完成。腹腔镜的优点有:对病人创伤小,术后病人恢复快;但是腹腔镜学习曲线长,手术基本完全需要器械操作,而且一些在开放手术中的简单、必要的操作无法在腹腔镜手术中应用。如肾脏部分切除手术,为保证手术视野的清晰,需要控制肾蒂血管,而阻断肾脏血管会导致肾脏的缺血性损伤,而低温是降低这种缺血性损伤的主要方法。在传统的开放性手术中最常用的方法是肾周加冰屑降温。虽然肾脏周围加冰屑的方法在腹腔镜手术中也有应用,但是主要缺点是:反复进行冰屑添加,延长了手术时间,降温后影响手术视野,妨碍了操作。而国外报道了腹腔镜下新的降温方式有:动脉插管灌注、经输尿管逆行灌注冰水降温方法,肾脏表面灌注降温。其中经肾动脉插管灌注降温法对肾脏血管损伤大,操作风险性高。而经输尿管逆行灌注冰水的方法,利用了肾脏原有的管道系统,通过向集合系统内灌注冰水,这种操作完全不影响手术视野,无须特殊的器械,简单易行。国外已经进行了相关的动物实验,并且在一例肾癌根治术患者身上进行验证性降温实验,验证了该方法起到了降低肾脏温度作用,并且肾脏结构基本正常,而国内没有相关报道。因此,我们希望通过动物试验来验证经输尿管逆行灌注冰水这种方法的可行性和安全性。方法:以18条犬为研究对象,随机分成3组,每组6只,均予双肾血管阻断。阻断后:A组给予肾周加冰屑（加冰降温阻断组）;B组经双侧输尿管逆行灌注冰水（逆行灌注阻断组）;C组仅予肾蒂血管阻断（常温阻断组）;阻断血管前,取6条实验犬的血液、尿液作为D组（正常组）进行对照。以穿刺活检针在肾脏上、中、下三极取正常肾脏组织6条,与实验后肾脏进行病理对照;A组（冰屑降温阻断组）和B组（经输尿管逆行灌注组）运用DM6801A型热电耦进行肾脏温度的测量。从降温开始后给予每分钟测量肾脏表面温度、肾实质温度,测量温度时间为15min;血管阻断1h后,恢复血供,逐层关腹,实验犬予以膀胱造瘘,留置造瘘管。术后在0h段,4h段,8h段留置的静脉血液5ml,检测血清肌酐（SCr）、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys C）;留置尿液20ml,检测尿液中的免疫球蛋白（IgG）、转铁蛋白（TFN）、视黄醇结合蛋白（RBP）、α1-微球蛋白（α1-MG）、β2-微球蛋白（β2-MG）。8h实验后,取出双侧肾脏组织,进行光镜和电镜下的检测。统计方法为:相同时间段、不同组别进行比较,采用完全随机设计单因素方差分析（one-way ANOVA）,相同时间段、不同组别的两样本比较采用最小显著差异t检验（LSD-t检验）。结果:1、降温效果B组（逆行灌注组）,在持续灌注冰水15分钟后肾实质温度基本稳定,肾脏降温幅度为9℃,肾实质温度最低降至23.8℃;A组（加冰组）,肾实质温度迅速下降,肾脏降温幅度为20℃,肾实质温度最低降至7.4℃,降温效果显著。2、肾脏损伤的指标:0h段,A组（加冰降温组）与B组（逆行灌注组）在IgG、TFN、RBP有明显统计学差别（P<0.05）;A组（加冰降温组）与C组（常温阻断组）在SCr、Cys C有明显统计学差别（P<0.05）;A组（加冰降温组）与D组（正常组）在SCr和Cys C有明显统计学差异（P<0.05）。4h段,A组（加冰降温组）与B组（逆行灌注组）之间在SCr、Cys C、IgG、TFN,RBP、α1-MG、β2-MG均有明显统计学差别（P<0.05）;A组（加冰降温组）与C组（常温阻断组）在SCr、Cys C、RBP、β2-MG有明显统计学差别（P<0.05）;A组（加冰降温组）与D组（正常组）之间在SCr、RBP、β2-MG均有明显统计学差异（P<0.05）。8h段内,A组（加冰降温组）与B组（逆行灌注组）之间在SCr、Cys C、IgG、TFN,RBP、α1-MG、β2-MG均有明显统计学差别（P<0.05）;A组（加冰降温组）与C组（常温阻断组）在SCr、Cys C、TFN,RBP、α1-MG、β2-MG有明显统计学差别（P<0.05）;A组（加冰降温阻断组）与D组（正常组）之间在SCr、RBP、β2-MG均有明显统计学差异（P<0.05）。3、光镜和电镜结果:电镜下:B组（逆行灌注组）的部分肾小管变性,细胞肿胀,肾小囊部分狭窄,足突排列紊乱,分界不清,部分甚至消失;A组（加冰组）肾小球基本正常,仅足突排列紊乱;C组（常温阻断组）肾小球结构基本正常,足突排列紊乱,部分小管细胞肿胀。光镜下:B组（逆行灌注组）肾小球充血增大、近曲小管水肿、变性;A组（加冰组）肾小球结构基本正常,仅轻度充血;C组（常温阻断组）肾小球、肾小管结构基本正常,肾小球轻度充血,髓质和间质充血。结论:通过动物实验证实:经输尿管逆行灌注冰水这种方法可以使肾脏温度降低到25℃以下,降低后的肾脏温度达到了理论上保护肾脏的要求。实验后的各项肾脏检查指标表明:①A组（加冰组）肾小管受到损伤,肾小球基本正常,总肾功能基本正常。②B组（逆行灌注组）肾小球、肾小管均明显受到损伤,总肾功能损伤严重;③C组（常温阻断组）肾小球、肾小管均受到损伤,总肾功能损伤严重。A组（加冰组）降低肾脏温度的同时,起到了保护肾脏的作用;B组（逆行灌注组）降低后的肾脏温度达到了理论上保护肾脏的要求,但是肾小球和肾小管均损伤严重,总肾功能差。对于经输尿管逆行灌注冰水降低肾脏温度的安全性仍然需要进一步探讨。