胡海涛（四川省威远县人民医院四川威远642450）
【摘要】目的探讨胃十二指肠溃疡穿孔的临床特征及治疗。方法分析我院2009年3月至2012年4月共61例胃十二指肠溃疡穿孔患者的病历资料。结果61例患者中，胃穿孔41例，十二指肠穿孔9例，保守治疗1例，均治愈。结论胃十二指肠溃疡穿孔宜尽早手术，修补术是基层医院切实有效的方法。
【关键词】胃十二指肠溃疡穿孔切除术修补术
胃十二指肠溃疡是以内科为主治的常见病，当出现急性穿孔时则需到外科治疗。我院自2009年3月至2012年4月共收治胃十二指肠溃疡穿孔患者61例，报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组61例患者，男54例，女7例，男∶女为7.71∶1；年龄21～78岁，平均57岁，60岁以上（老年）患者24例（39.8%）；穿孔时间2～40小时；入院前均有不同程度上腹隐痛，返酸，饱胀等溃疡活动症状。43例患者既往有溃疡病史，9例患者曾过量服用非甾体类抗炎止痛药。
1.2治疗方法所有患者均予禁饮食，半卧位，抗炎，制酸，补液等综合治疗。20例患者急诊行穿孔修补术，11例患者保守治疗，30例胃部切除手术，所有患者病情平稳，接后后续溃疡药物治疗。
2结果
50例手术治疗患者中，胃穿孔41例，其中幽门窦穿孔39例，幽门管穿孔2例，均为前壁穿孔；十二指肠球部穿孔9例，前壁穿孔8例，后壁穿孔1例；穿孔大小为3～13mm；老年患者中，胃穿孔19例，十二指肠穿孔5例；术后切口甲级愈合35例，乙级愈合15例；各病症均经及时诊治治愈，无腹腔感染，胃肠漏等并发症。
3讨论
胃十二指肠溃疡急性穿孔是外科常见并发症，往往危及生命，因病情发展快，应及时正确地诊断及处理。手术治疗有两类：一为单纯穿孔修补术，是终止胃肠内容物继续外漏，并较彻底地清除腹腔内污染物及渗出液。手术优点是操作简单，手术时间短，危险性小。缺点是有1/3～1/2患者术后因溃疡未愈而需行第二次彻底手术。二为胃大部切除术，优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除再次手术。其缺点是对急诊患者操作复杂，危险性大，对手术者要求技术要熟练。
3.1手术适应证及禁忌证穿孔修补术只适应于年老体弱、心肺功能不全、穿孔时间长、组织水肿重、伴有较重休克的患者以及年轻、溃疡病史不长、病灶较小、溃疡质地较软、周围瘢痕较小的患者，我们认为穿孔修补术不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段。只要条件允许，应行包括病灶在内的胃大部切除术。
3.2手术操作注意事项因穿孔周围组织十分脆弱，容易撕裂，穿孔修补时，结扎缝线需轻柔小心，将两侧的组织对拢即可，就近取小片网膜放入结扎线中间，舒松结扎，固定在穿孔表面，使网膜片起到生理性封闭物作用。在溃疡病行胃大部切除时，一定要切除足够的胃体，以免溃疡复发。应避免为了采用毕Ⅰ法而少切除胃体。吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力大也是引起瘘的原因之一，因而在手术时应注意使吻合口部无张力，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动，以减少吻合口张力。施行毕Ⅱ式胃大部切除术时，十二指肠残端的缝闭处理非常重要，一旦发生十二指肠残端裂开或漏，多因合并腹膜炎败血症而成为胃大部切除术后死亡原因之一，死亡率可高达10％～15％。急性溃疡穿孔患者因腹腔受污染引起局部充血水肿、组织变脆、疤痕黏连等因素造成处理十二指肠残端时甚多困难。处理方法是：缝合器关闭十二指肠残端，根据缝合部位所需要的长度选用HS60(90)一次性直线型缝合器，电刀断端止血，于十二指肠上下角各做一浆肌层半烟包缝合，分别埋入两角，结扎烟包缝线。两角间1号丝线浆肌层间断缝合；采用4号丝线作残端全层间断缝合后，再两半角荷包缝合，第二层中间1号丝线浆肌层间断缝合。该方法优点：使用缝合器密闭性好，不敝开十二指肠残端，避免了十二指肠内容物外溢，减少了污染机会，操作简便，节省时间，止血确切，出血少；手工缝合时一定缝扎牢固，无十二指肠残端组织遗漏，从根本上减少了残端裂开或遗漏的机会。胃切除术后，胃空肠吻合可置于横结肠前或后，只要操作正确，一般不会引起并发症。
3.3高龄患者处理随着年龄的增大，溃疡穿孔发病率亦愈高，本组24例溃疡患者年龄均在60岁以上。对于高龄穿孔患者，在抢救生命为主的原则下，应当积极充分术前准备，纠正电解质紊乱，控制血压血糖，纠正休克，使全身情况好转，提高手术耐受力，尽可能争取手术。目的旨在尽早发现溃疡恶变，使溃疡恶变患者及早得到手术治疗，延长生存期，从而避免保守治疗造成延误诊治的后果。
4总结
修补术的优点是技术水平要求不高，多数医生均可施行，操作简单，手术时间短，不改变正常生理解剖，是一种简单安全，死亡率低的手术方法。很多基层医院，条件相对受限，选择简单的穿孔修补术后进行系统的药物治疗是一种切实有效的的方法。胃大部分切除术是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，彻底治愈胃十二指肠溃疡和穿孔的治疗方法和术式，二者术式结合在不同病症下给予正确的诊疗方式。
参考文献
[1]刘敦水.十二指肠溃疡穿孔外科治疗体会[J].实用外科杂志，1993，13：163.