孙晶（黑龙江省农垦北安分局中心医院154006）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)14-0247-02
【关键词】颅凹硬膜外血肿观察护理
后颅凹血肿临床少见，约占颅脑损伤的0.2％，占颅内血肿的2.6％，其中以硬膜外血肿最多见。由于后颅凹容积小，对占位性病变的代偿能力差，加之血肿易压迫脑干呼吸、心血管中枢及脑脊液循环通路，因此少量血肿即可引起严重后果，因而术前术后认真、及时、准确地观察和护理，争取手术时机，对改善预后极为重要。我科自1995年4月-1998年4月共收治外伤性后颅凹硬膜外血肿8例，住院后8例均及时进行了枕下开颅血肿清除术，其中3例放置脑室外引流管。术后常规应用脱水剂、激素、神经保护剂及抗生素治疗，并加强病情观察及护理。出院时8例患者均恢复良好。本组1例因术前误吸并发肺炎，以后治愈，无颅内感染、泌尿系感染及褥疮发生。
1术前观察及护理
1.1严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。
①生命体征：定时测量脉搏、呼吸、血压，并注意三者变化关系，如果发现“二慢一高”现象即患者进行性血压升高，脉搏和呼吸减慢，常提示有颅内压增高，脑干受压，应加以注意。低血压者提示有复合伤，体温高者应进行物理降温，以减少脑耗氧量。
②瞳孔:观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要的临床意义，伤后早期常因眼睑水肿，观察瞳孔时每使睑结合膜外翻引起伤员反感，且影响观察。防止办法是用拇指尖轻压上睑缘再向上推送。注意定时观察瞳孔的形状、大小及对光反应，掌握瞳孔的动态变化。如果发现瞳孔不等大，或双侧均扩大，或忽大忽小，或形状不规则，对光反应迟钝或消失，说明病情变化，应立即给以脱水剂，并报告医生。但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚，且多为双侧同时改变，此点与幕上病变不同，因此，须结合其它表现如意识变化，不能过分依赖于观察瞳孔，此点必须注意。
③意识：GCS评分(语言、睁眼、运动)是目前公认的评估意识状态的指标，临床易于操作，实用性强。通过动态评估GCS评分，可及时发现意识恶化。
④警惕枕骨大孔疝的发生：对突然出现的躁动、频繁呕吐、抽搐、颈项强直、呼吸频率及节律的改变应予极端重视，呼吸停止、意识加深、瞳孔散大时，应立即报告医生并进行抢救，本组有1例术前呼吸骤降至6-8次／分，由于发现及时，抢救及时，得以存活。
1.2护理要点
①保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气，防止脑缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快脑血流的回流，减少脑静脉引流的阻力，缩减颅内容物体积，达到降低颅内压的目的。方法：彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；经口、鼻腔深入吸痰，动作易轻柔，头偏向一侧；舌后坠者托起下颌，必要时应行气管插管或气管切开。
②吸氧：充足的给氧可以升高血氧分压，弥补因呼吸频率改变造成的肺泡通气量降低，使脑血管床的总体积减少。并做好相关护理。
③降低颅内压的处理：抬高头部15°-30°，利静脉回流，建立静脉通道，快速静滴20％甘露醇(低血压及活动性颅内出血者慎用)1-2剂，经利尿清除脑水肿；避免颅内压增高的诱发因素。如有尿潴留者应立即留置导尿；躁动者应镇静，注意防止坠床。
④及时进行术前各项准备，争取手术时机。
2术后观察及护理
除严密观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动，警惕术后颅内继发性血肿的发生、发展外，还应做好以下护理：
(1)重视对卧床综合征的预见性护理，患者常伴有不同程度的意识障碍，而几小时-数十日才能恢复，因而重视对卧床综合征的预见处理具有重要意义。
①预防泌尿系感染：尿失禁、尿潴留者应留置气囊导尿管(患者常有躁动)为宜，做好相应护理，注意掌握早期(留置尿管24小进后夹闭引流管，每4小时放尿一次，但静滴完甘露醇第一次放尿应缩短至2个半小时为宜)膀胱训练时机，可缩短留置尿管时间，降低泌尿系感染机会。
②预防肺部并发症：患者因意识障碍而咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出。应随时清理呼吸道分泌物，每2小时翻身、叩背一次。叩背时手指并扰，弯曲略呈弓形，按自下而上，由外向内顺序进行，有利于痰液排出。吸痰管应口、鼻专用，分别浸于盛有0.1％。新洁尔灭的无菌溶器中，每次用前、用后，均须用盐水冲洗。吸痰管及容器每日行高压蒸汽消毒。
③皮肤的护理：术后24小时仍未清醒者，应给予气垫床。保持床部干燥、平整、松软、透气，每2小时更换体位一次，建立翻身卡，按摩受压部位，并保持皮肤清洁。
(2)脑室外引流管的护理：此种引流时，脑室借引流管与外界相通，应严格地把握无菌原则，反之有可能发生颅内感染，因而除保持引流管畅，准确记录引流量，严密观察引流液的性状外，还应注意如下几点：
①病人回病室后，立即在严格无菌条件接上引流瓶，将引流瓶挂于床头，高度以10-15cm为宜，保持头部敷料干燥、整洁，并定时更换，病房应每日进行紫外线消毒。
②每日定时更换引流瓶，操作时应严格遵守无菌原则，并应夹闭引流瓶，以免管内引流液流入脑室。接头处严密消毒后，暂用无菌纱布包裹以保持无菌。
③拔管：开颅术后脑室引流一般不超过3-4天，病情稳定需拔管时，应按程序拔管(试夹管→观察→拔管)，拔管前后，切口处有脑脊液漏出，应配合医师妥为缝合以免引起颅内感染，在护理中发现、掌握指征，尽早拔管，可以减少颅内感染的发生。
参考文献
[1]房文峰,蔡学见,胡开树,陈铮立,王玉海.外伤性骑跨横窦硬膜外血肿[J].中华创伤杂志,1999,(06).
[2]惠国桢,兰青,鲍耀东,朱晓江,陈道莅.外伤性后颅窝血肿(附53例临床分析)[J].中华神经外科杂志,1992,(02).