薛伟（台前县人民医院内科河南台前457600）
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0141-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭是临床上常见危重证，其患病人数多，病死率高，社会经济负担重，过去常规抗炎，平喘、祛痰及激素治疗时间长，缓解率低，我院2007年至2009年采用美国伟康BiPAP呼吸机经鼻（面）罩实施无创正压通气（NPPV）治疗COPD并呼吸衰竭。现将临床疗效体会报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料选择我院2007年至2009年住院的COPD急性加重期能耐受NIPPV治疗的患者30例，男23例，女7例，平均年龄（65±9）岁，诊断符合中华医学会呼吸病学会制订的《COPD诊治指南》[1]，并排除其他心肺、胸廓疾病。所有患者入院时均有Ⅱ型呼吸衰竭，FEV1均＜50%的正常预计值。30例随机分为标准治疗组15例和NIPPV治疗组15例。
1.2方法标准治疗组：常规抗炎、平喘、祛痰、激素、单纯吸氧治疗。NIPPV治疗组：标准治疗的基础上，加用美国伟康公司经鼻（面）罩双水平气道正压BiPAP呼吸机进行辅助通气，采用S/T模式，备用呼吸频率20次/min，吸气相压力（IPAP）从8cmH2O逐渐上升至14～20cmH2O，呼气相压力（EPAP）从4cmH2O逐渐上升至4～6cmH2O，吸入氧浓度25%35%[2]。上机前应消除病人的顾虑，固定鼻（面）罩至不漏气，随时告知咳痰。监测血压、心率、氧饱和度、呼吸频率、PaO2、PaCO2，变化，比较气管插管率、住院时间、有效率、病死率。
1.3疗效判断标准：治疗后神志清晰、气促改善、辅助呼吸肌运动减轻、呼吸心率减慢、SaO2、PaO2增加、肺部干湿性啰音减少80%[2]。
2结果
2.1标准治疗组和NIIPPV治疗组各15例，胸闷、气促、血气分析均在短期内有改善，但NIPPV治疗组可迅速改善通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，两组临床指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组组内比较，NIPPV治疗组均能耐受NIPPV治疗，经过3h的NIPPV治疗病人呼吸幅度减低，频率减慢，神志转清，3h后血气分析显示pH、PaO2回升，PaCO2明显下降；而标准治疗组虽然通过吸氧、平喘、激素治疗PaO2回升，PaCO2下降，但pH改变不明显，见表1。
2.3标准治疗组和NIPPV治疗组在气管插管率、住院时间、有效率、病死率上差异不同，虽然NIPPV治疗迅速改善通气，有利于纠正呼吸衰竭，但在总体病情改善过程中仅起部分作用，可降低气管插管率、住院时间，但有效率、病死率差异无统计学意义
3讨论
COPD呼吸动力学，表现为气道阻力升高，肺泡有效通气量减少和功能残气量升高，因而呼吸作功增大，氧耗量增加，出现Ⅱ型呼吸衰渴（动脉血氧分压＜60mmHg、动脉血二氧化碳分压＞50mmHg）。COPD急性加重期由于感染因素，加重了上述病情的发展，无创机械通气模式为压力支持（PSV）通气加呼气末正压（PEEP）通气，当患者吸气时呼吸机同步送出吸气正压，帮助患者克服阻力，减少患者呼吸作功，提高肺泡通气量，有利于改善通气功能，呼气时提供较低的呼气正压，抵消和减少呼吸肌内源性做功，呼吸功耗减少，减轻呼吸肌疲劳。无创机械通气可以提供双相气道正压辅助通气，每次呼吸均受到一定程度的压力支持。有利于CO2排出，提高肺泡内氧分压[3]。
无创正压通气可避免有创机械通气带来的如气管损伤、肺部反复感染、气管分泌物增多等问题。且连接简单、快捷、操作方便、患者耐受性好，易于配合，便于观察病情。为避免机械通气中过度通气导致的肺损伤可采取逐步增高压力和延长气道压力爬坡时间来调节压力，在保证动脉血氧饱和度在90%以上的前提下，尽量采取低的吸气压力，对于面罩带来的压迫问题和漏气问题，可使用合适的面罩和机器本身有的漏气补偿功能可以很好的解决。机械通气的目的在于帮助患者度过慢性呼吸衰竭的急性加重期，可增加通气受损患者的气体交换，为进一步治疗创造条件[4]，对COPD急性加重导致的Ⅱ型呼吸衰竭患者，无创通气可以有效地避免有创机械通气的使用，并可明显缩短住院时间及病死率。
总之，对于COPD并呼吸衰竭的患者可通过双水平正压通气，克服呼吸道阻力，减少患者呼吸做功和氧耗，改善呼吸肌疲劳，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，从而提高PaO2降低PaCO2，改善病人的临床状况。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病组,慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华内科杂志,2002,41（9）:640-646.
[2]中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组,无创正压通气临床应用中的几点建议.中华结核和呼吸杂志,2002,25（3）:130.
[3]王辰,商明宇,黄克武.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志,2000,23.212-216.
[4]黄绍兴.呼吸机治疗与监护新技术.北京:人民军医出版社,2002:207.