崔长杰景志磊汪洋（沈阳中大骨科医院辽宁沈阳110024)
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0419-02
下胫腓联合也称下胫腓关节，是维持踝穴完整性和保持踝关节稳定性的重要结构。下胫腓联合分离在临床上非常常见。如下胫腓联合分离治疗不及时将会导致长期慢性疼痛、踝关节不稳及创伤性关节炎等并发症，从而造成踝关节功能障碍。自2010年10月～2012年4月,笔者采用切开复位弹性系统内固定治疗下胫腓联合分离47例，疗效满意。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本研究共收集沈阳中大骨科医院2010年10月～2012年4月期间47例住院的下胫腓联合分离患者。其中男性16例，女性31例，年龄33至51岁，平均年龄39.8岁。扭伤43例，车祸3例，高处坠落1例。将47个病例随机分成两组，其中第一组22例，采用皮质骨螺钉固定下胫腓联合分离；第二组25例，采用自制弹性方法固定下胫腓联合分离。
1.2诊断标准①X线[1]：前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙＞6mm；前后位片上胫腓骨重叠≤6mm或小于腓骨宽度的42%；踝穴位片上胫腓骨重叠影≤1mm。
②CT：胫腓骨间隙（TFCS）大于6mm或较健侧大2mm。
1.3固定材料①皮质骨螺钉；
②爱惜康W4843缝合线。
1.4手术方法患者采用全麻或连续硬膜外麻醉。取外踝后外侧切口，切开皮肤及皮下组织，显露腓骨。如伴有踝关节骨折则先复位固定踝关节骨折。第一组病例于踝穴上方2cm处由腓骨向胫骨拧入一枚皮质骨螺钉固定下胫腓联合。第二组病例于踝穴上方2cm处由腓骨向胫骨平行钻两处骨孔，穿透胫骨胫侧皮质，两骨孔间距0.5-1cm。钢丝引导双股W4843缝线从其中一骨孔腓侧至胫侧，再经由另一骨孔引回。收紧缝线，调整松紧度，打结固定。冲洗缝合。第一组病例8周后取出下胫腓螺钉，第二组病例不取出内固定物。两组患者均在术后疼痛缓解后指导患者行主动踝关节背伸跖屈训练。
2结果
本组病例均获随访,平均随访时间12个月(6～32个月)。根据Sarkision评定标准:第一组优17例，良3例,可2例；第二组优23例，良2例。手术切口均一期愈合,无异物反应。两组间经X2检验，P>0.05，两组之间疗效不存在统计学差异。
3讨论
下胫腓联合是维持踝穴完整性和保持踝关节稳定性的重要结构,踝关节损伤常伴有下胫腓联合的损伤，下胫腓联合损伤亦可单独发生。文献报道Denis-Werber分型中约50%B型踝关节骨折和几乎全部的C型踝关节骨折伴有下胫腓联合损伤，下胫腓联合损伤约占急性踝关节扭伤的1%-11%[2]。Harris[3]经研究发现，在距骨外旋>5°或距骨侧方移位>2mm时，踝关节接触面积降低，伴随着踝关节面压力增加；尤其是当在距骨侧方移位的最初1mm时，踝关节接触面积已锐减42%。若下胫腓联合损伤治疗不当会导致长期疼痛、踝关节不稳及创伤性关节炎等并发症。Day[4]等对一组踝关节骨折及下胫腓联合损伤的患者进行了一次最短长达十年的随访，结果超过1/3的患者出现了中度至重度的骨关节炎，高达76%的患者出现了骨关节炎的放射学表现，Day指出患者过早出现关节炎表现及功能恢复不理想的原因正是医生对于下胫腓联合损伤的认识不足及临床判断不准确。因此早期诊断和治疗下胫腓联合韧带分离具有重要意义。
现在比较公认切广泛使用的下胫腓联合固定方式为1-2枚皮质螺钉固定。但在螺钉是否应取出及取出时间问题上，各方说法不一。大部分学者建议6-8周移除下胫腓拉力螺钉。同时螺钉在固定下胫腓联合是存在着不足：螺钉固定属于刚性固定，而下胫腓联合存在着微动，刚性固定不符合下胫腓联合的生理和生物学特性；可能影响下胫腓联合的恢复，若锻炼方法不当有可能发生螺钉断裂；再者，螺钉需再次手术取出，增加了患者的痛苦及二次创伤。
以爱惜康W4843缝线自制的固定为一种弹性固定方法，弹性固定方法不但可以有效地固定下胫腓联合分离，同时因其具有柔韧性，这样就可以在一定范围内允许下胫腓联合活动，不但保证了正常下胫腓联合的生理功能，而且该弹性固定不需二次手术取出或可以在取出踝关节骨折内固定物同时取出。在避免了拉力螺钉断钉的前提下，免除了二次手术，减少了患者的痛苦的同时有效降低了治疗费用。笔者认为，该自制弹性固定系统适合广大基层医院推广使用。
参考文献
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[3]HarrisJ,FallatL.EffectsofisolatedWeberBfiblarfracturesonthebibiotalarcontactaera[J].JFootAnkleSurg.2004,43(1):3-9.
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