于艳萍王珍
（解放军第210医院重症医学科辽宁大连116021）
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0386-01
通过气管插管和气管切开建立人工气道挽救了许多重症监护病房患者的生命，在气管插管和气管切开操作及护理过程中常出现一些并发症，其中最常见的是气道狭窄。其常见原因有：气管损伤后瘢痕狭窄、气管肉芽组织增生、气管软化等。机械通气患者出现出现气道狭窄时表现为人机不协调、呼吸困难、潮气量低，严重的气道狭窄吸痰时吸痰管难以插入。而气管软化的机械通气患者脱机拔管后出现呼吸困难而危及生命。气道狭窄给患者带来精神上和肉体上的痛苦及巨大经济负担。因此对机械通气的病人预防及尽早处理气道狭窄至关重要，可提高抢救成功率，缩短住院时间、降低死亡率。现将多年来机械通气患者出现气管狭窄的病因分析总结如下。
1临床资料
自2009年1月ICU成立至2012年11月共收住机械通气患者320例，经过CT检查、纤维支气管镜检查等方法确诊共有14例患者存在不同程度的气道狭窄，年龄（5423±2012）岁,其中男性9例,女性5例。14例患者入ICU时的基础疾病分别为：脑血管意外6例，慢性阻塞性肺病3例，病毒性脑炎2例，心肺复苏术后3例。从建立人工气道至发现气管狭窄的时间为7～60天，平均为17天，引起气管狭窄的病因见表1。
表114例机械通气患者并发气道狭窄的病因（n）
病因例数气道肉芽组织增生9气道损伤瘢痕形成3气道软化22治疗方法
9例气道肉芽组织增生患者增生部位均位于气管插管或气管切开套管尖端接触的气管前壁或侧壁，5例为轻度肉芽组织增生，小于管腔的1/3，给予抗感染、小剂量激素治疗，4例（1例气管插管，3例气管切开）为中度肉芽组织增生，大于管腔的2/3，患者呼吸困难明显。其中一例患者经支气管镜重新调整气管插管的长度，使插管的前端越过增生的肉芽组织。1例气管切开患者气管内肉芽组织增生占据管腔的3/4，行金属内支架置入术。另外2例气管切开患者用截取的气管插管代替气管切开套管在纤维支气管镜引导下使插管的前端越过增生的肉芽组织，并在颈部固定，同时配合抗感染及激素治疗。其中3例气道损伤瘢痕形成的患者，再拔出气管插管后出现不同程度的呼吸困难，如再置入同型号的插管，插入困难。因此紧急情况下在纤维支气管镜引导下插入较原型号小一号的带螺纹的气管插管，其前端越过狭窄处，改善了患者呼吸困难。1例气道软化的患者给予立即插入可冲洗气管套管后呼吸困难缓解。
3护理体会
31机械通气的患者由于上机带管时间较长，所以要加强体位的管理，体位上要求抬高床头30～45度，头部位置不宜过高或过低，对神志不清、躁动或频繁抽搐的患者，需给予必要的镇静治疗。体位不适宜的患者由于气管插管或气管切开套管频繁摩擦管壁，与呼吸机连接的管道过度牵引使气管插管或气管切开套管位置不正，末端顶在气管壁上摩擦刺激管壁；因此对神志不清、烦躁者除镇静治疗外需约束带固定上肢且松紧适宜。给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，并随时调整呼吸机支架妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉。
32加强人工气囊的管理，气囊的压迫可引起气管的水肿、溃疡、肉芽组织形成以致狭窄，气道粘膜如受到过高压力时，会导致气道粘膜水肿、溃疡、肉芽肿形成导致狭窄，且过高的气囊压力易导致气囊向前膨出阻塞气道。因此对长时间机械通气的病人，应定期监测气囊的压力，即气囊压力应小于25mmHg。
33气道黏膜会因严重的肺部感染导致不同程度的充血水肿，最终形成肉芽组织［1］；因此在护理上要作到：（1）将患者安置于安静、清洁的环境内，病室内要应用加湿器，定时进行空气净化，作好基础护理。（2）抑制胃内容物返流预防误吸，因为胃腔病原菌是引发机械通气病人肺部感染的重要来源。（3）作好气道湿化防止痰痂形成，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔迅速，减少对气道的损伤。
4讨论
气道内肉芽组织轻度增生者在给予抗感染、激素治疗，同时护理上加强无菌操作、气道护理、体位护理、气囊护理等共同作用下可好转［2］。气道内肉芽组织增生明显的，紧急情况下可在纤维支气管镜的引导下插入带螺纹的气管插管，因其内有钢丝螺纹且较柔软因此不会将管腔压扁，同时对气道粘膜损坏也较小。因此气道狭窄的治疗与护理因患者的病情、病因的不同而采取不同的措施。另外随着介入技术的开展为气管狭窄的治疗提供了许多新的方法，所以随着医疗技术的不断进步有关气管狭窄的护理新理念还有待护理同仁们去不断的探索。
参考文献
［1］李秀云，徐敏.重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防［J］.中华医院感染学杂志,2005,15(3):266-268
［2］孙玉良,刘阳云,冯秀荣，等.纤维喉镜下微波治疗喉气管良性疾病［J］.中国内科杂志,2000,6(4):46