盛红桑华超程德希章春燕谢韵琴刘波
象山县人民医院(浙江宁波315700)
【摘要】目的探讨内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗早期食管癌、癌前期病变的方法、效果及并发症。方法2007年6月-2011年7月经色素内镜筛查且活检证实为早期食管癌及重度不典型增生35例患者,在异丙酚静脉麻醉下进行了ESD治疗,其中早期癌12例,重度不典型增生23例。结果对早期癌及重度不典型增生的35例病人进行了内镜下ESD治疗，并发出血、黏膜下血肿27例,无穿孔及狭窄等严重并发症。结论ESD是治疗早期食管癌、癌前病变的安全而有效的方法。
【关键词】早期食管癌癌前期病变黏膜剥离术
［中图分类号］R571［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)12-13-02
EndoscopicsubmucosaldissectionESDTrestmentofesophagealmucosaclinicalobservationof35casesof[WTBZ]shengHongSangHuachao.chengDeXi.Zhangchunyan.xieyunQin,LiuButhepeopl'sHospitelofNingBoin(Zhejiang315700)
【Abstract】ObjectiveToexplorethemethods、effectivenessandcomplicationsofendoscopicsubmucosaldissection（ESD）inthetreatmentofprecancerouslesionsandearlyesophagealcancer.MethodsFromJune2007toJuly2011,ESDwasperformedon35patientswithprecancerouslesionsandearlyesophagealcancerwhowereconfirmedbychromoendoscopywithpropofolphlebonarcosis,whichincluded12casesofearlyesophagealcancer,23casesofsevereprecancerouslesions.ResultsESDisperformedon35patientswithsevereprecancerouslesionsandearlyesophagealcancer.Therewere27casesofcomplicationswhichincludedasymptomaticbleeding,submuscosalhaematoma,etc.Neitherperforationnorstricturehadoccurredinthesepatients.ConclusionESDwaspromisingclinicaltherapeuticmasureshowingtheadvantagesofsafetyandeffectivenessinthetreatmentofprecancerouslesionsandearlyesophagealcancer.
食管癌在我国相对高发，随着色素内镜、超声内镜技术的开展，食管病变的内镜诊治水平有了显著提高。然而，目前绝大多数食管黏膜病变依旧采取传统开胸甚至颈、胸、腹三路手术治疗或者内镜黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）。近年来国内外逐渐开展了内镜黏膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）用于治疗食管黏膜病变，自2007年6月以来我们对35例胃镜检查发现的食管黏膜病变进行ESD治疗，取得了较好的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料:所有35例患者均来自我院2007年6月到2011年7月期间镜胃镜检查及病理活检证实为食管癌或高度异型增生的患者，均经超声胃镜检查证实未侵及肌层。其中男22例,女13例，年龄37岁-81岁,平均53岁。早期癌12例,重度不典型增生23例。病变位于食管上段5例,中段19例,下段11例。
1.2器械与设备:应用olympusQ260电子胃镜,MAS-295透明帽,ERBEICC-200高频电刀,APC-300氩离子凝固器,NM-4L-1注射针，HX-110LR止血夹，OlympusKD-620LR高频切开刀（HOOK刀）/IT刀。2.5%碘液、1∶100000的肾上腺素生理盐水，将5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水混合配成溶液备用。
1.3术前准备:术前检查心电图、凝血功能等，签署麻醉及内镜下治疗知情同意书。术前予以丁溴酸东莨菪碱20mg肌注。异丙酚1～2mg/kg静脉麻醉。治疗期间维持静脉通道,持续吸氧,监测生命体征。
1.4治疗方法:
1.4.1以异丙酚1～2mg/kg行静脉麻醉，治疗期间维持静脉通道,持续吸氧,监测生命体征；1.4.2胃镜检查发现病变后进行Lugol’s染色并确定病灶范围，应用钩刀于病灶边缘0.3cm-0.5cm处进行切开、标记后于标记点外侧及基底部进行黏膜下多点注射，每点各约2ml左右，直至病灶明显抬举；抬举良好的病灶应用钩刀沿标记点外侧切开黏膜后应用HOOK刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。切除病灶后对创面可见的小血管应用氩离子或热活检钳电凝止血，明显出血者使用钛夹止血。所有切除标本均送病理检查，确定病变性质，观察病灶边缘和基底有无病变累及。
1.5术后处理:术后使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、抗生素预防感染，观察头颈部及胸背皮肤有无皮下气肿。术后禁食，无明显出血等并发症的第2天可进流质，第3天进软食、冷食。术后1个月、2个月、3个月复查胃镜，观察创面愈合情况。
2结果
35例均成功完成ESD治疗，1例患者术后病理提示切缘及基底部阳性，1月后追加外科手术根治，ESD成功率97.1%,。ESD手术时间（自开始标记至完整剥离病变）67—155分钟（平均88分钟）。其中27例患者治疗过程中有不同程度出血，均经电凝、氩离子血浆凝固和止血夹成功止血。没有1例患者发生穿孔或术后食管狭窄。
3讨论
食管癌有明显地理区域性，在中国的一些特定地区有非常高的发病率［1］，早期发现并及时处理食管黏膜病变尤其是高级别上皮内瘤变和早期食管癌提高食管癌患者生存率的有效手段。早期采用的内镜黏膜下切除术（EndoscopicSubmucosalResection，EMR）具有手术创伤小、恢复快等特点，但仅适用于直径小于2cm的病灶，且一次完整切除率只有65％～93％，［2，3］与EMR相比，ESD能实现对较大病变的一次性完整剥离，对局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期消化道肿瘤，ESD治疗可以达到根治效果，手术效果与外科手术基本相同［４，５］。
早年进行的ESD出血发生率达17%，穿孔发生率达6.7%［６］。近年来随着ESD操作技术的进步，手术时间明显缩短，并发症发生率明显下降，但出血和穿孔的发生率仍持续在5.0%左右，术中一旦发生穿孔，必需立即手术，充分吸引胃及食管腔的液体，术后予以禁食、胃肠减压，使用抗生素预防感染。必要时于第4、5肋间腋中线置管引流。相对其他并发症而言，出血发生几率和风险更高，术中一旦发生出血，将明显影响手术视野，需及时进行止血，出血量较大时，需及时中止ESD手术，因此ESD术中必须有意识的预防出血的发生。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应迅速用冰去甲肾上腺素生理盐水对创面进行反复冲洗，明确出血点后应用针形切开刀直接电凝出血点，或应用氩离子、热活检钳钳夹出血点电凝止血，必要时止血夹夹闭出血点并放弃手术。当病变完整切除后，可应用APC电凝创面所有小血管，必要时也可应用止血夹闭合创面。
本组患者手术过程中未出现1例穿孔和术后食管狭窄，主要和ESD对象的选择有关。在经胃镜检查发现病变表面有溃疡及溃疡瘢痕,病变部位有明显隆起,病变范围超过周径的3/4,黏膜下注射后病变处黏膜不能与黏膜下组织充分分离等,均视为ESD禁忌证,可有效的减少并发症的发生。
参考文献
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［2］GotodaT,KondoH,OnoH,etal.Anewendoscopicmucosalresection（EMR）procedureusingainsulationtippeddiathermic（IT）knifeforrectalflatlesions:reportoftwocases［Ｊ］.GastrointestinalEndoscopy,1999,50(4)：560-563.
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［4］RoschT，SarbiaM，SchumacherB，etal.Attemptedendoscopicenblocresectionofmucosalandsubmucosaltumorsusinginsulated-tipknives：apilotseries［Ｊ］.Endoscopy，2004，36：788-801.
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