吴维胡伟强吴威强吴宁徐光崇(广西平南县同安骨科医院广西平南537300)
【关键词】高龄患者股骨粗隆间骨折治疗
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0056-03
随着社会的老龄化，股骨粗隆间骨折的发生率有逐年上升的趋势。股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好发于老年人，多与骨质疏松有关.临床常用的Evans分型将顺粗隆间线的定义为Ⅰ型，逆粗隆间线的定义为Ⅱ型，Ⅰ型又分为4个亚型［1］。粗隆间骨折高龄患者的治疗目的是让患者早点床上活动、患肢不负重的下地活动或负重的下地活动，从而降低患者的并发症和死亡率。高龄股骨粗隆间骨折的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。
1非手术治疗
非手术治疗是一种古老的方法，自被认识能用做股骨粗隆间骨折治疗以来得到广泛的应用。保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法。对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，积极护理防止皮肤压疮，鼓励尽早坐起。对于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。床边X线片显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4～8周。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为：(1)有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；(2)系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术；(3)于3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；(4)于6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗风险较大，为相对适应证［2］。其优点：①方法简单易行,各级医院均可实施；②对患者生理干扰小,牵引状态下允许病人功能锻炼;③同时辅以中医中药,骨折愈合快,且易被患者接受；④不破坏患部血运,从而使骨愈合的最基本条件得以保证；⑤牵引可调整颈干角及前倾角,骨折接触面大,可有效地达到功能及解剖复位,避免或减少创伤反应，且不存在再次取内固定之创伤。传统的牵引等保守治疗虽可避免手术的创伤，却迫使老年患者长期卧床，容易发生致命性的并发症。老年人长期卧床不利于肺的扩张和及排痰，容易发生坠积性肺炎，这也是老龄股骨粗隆间骨折致死的主要原因。另外长期卧床牵引还可伴有褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻畸形愈合等并发症的高发生率。随着医学条件的提高,C型臂、G型臂的应用,手术方法及内固定材料的不断改进,手术时间的缩短,为手术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者提供了更为有利的条件,现普遍认为高龄股骨粗隆间骨折患者手术治疗优于保守治疗。
2手术治疗
2.1外固定支架
单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。Parker等［5,6］对2002年以前的研究进行循证分析，以滑动髋螺钉为参照，比较滑动髋螺钉与其它髓外钉板结构内固定物及外固定器治疗囊外髋部骨折的效果，发现外固定器手术创伤小，恢复快，效果与滑动髋螺钉相似。此手术属于微创手术，手术时间短，不暴露骨折断端，不破坏骨折端血运；复位方便，固定可靠，外固定支架在大腿外侧起张力带作用，能维持对骨折断端的挤压，克服了影响骨折愈合的内翻剪力；近端2针为松质骨螺钉成角固定，螺钉松动、退出及移入髋臼可能性大大减少；术后患者即可在床上活动，便于护理。缺点是钢针外露，体外携带不便及有固定针松动、退出；针道感染；有患膝屈曲受限等并发症发生的可能［7］。
2.2多枚钉
胥少汀等［8］认为多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代，有钛合金螺钉和不锈钢螺钉之分。空心钛合金螺钉组织相容性好，耐腐蚀、抗磁性及有更高的抗疲劳能力；术后可进行MRI、CT检查；植入人体后可以长期留存体内。多枚空心螺钉呈倒三角形分布，最下1枚靠近股骨距，能有效控制股骨头的旋转，稳定性好。此法可采用局麻小切口手术，对全身影响小，适用于高龄、身体状况差、难以耐受长时间手术者。此法内固定强度低，可用于EvansⅠa、Ⅰb型稳定型骨折，但对于其他骨折类型，由于固定不可靠当视为禁忌，对身体条件太差、风险大者手术则应慎重对待。
2.3侧方钉板类
2.3.1动力髋螺钉(DHS)早期的130°角钢板，因对骨折近端把持力及支撑力弱，而且操作复杂，现已基本不用。加压滑动鹅头钉又称Richard钉，由波兰ErnstPohl设计，1967年美国Callender开始应用临床，经AO/ASIF改进后称之为动力髋螺钉(DHS),属于滑动式固定装置,术后早期负重可使骨折端更紧密嵌插,有利于愈合。DHS具有静力性加压和动力性加压作用,在骨折端吸收、压缩的同时,DHS仍起到加压及牢固固定的作用。该系统以1根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用，对顺粗隆间骨折可获得动力加压作用。DHS现已成为治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。对于股骨转子间粉碎严重的患者,由于DHS抗旋转作用差,将影响骨折固定强度,可先用钢丝或螺钉将骨折片固定,使之聚集在一起,再用DHS固定。有学者对DHS进行改良，在DHS上方加用1枚松质骨螺钉防止股骨颈旋转，取得良好的临床效果。为了减少不稳定粗隆间骨折的失败率出现了Medoff钢板(MSP)。由于MSP可允许双轴加压，不仅可以用于不稳定粗隆间骨折的治疗，而且对于反转子间骨折或粗隆下骨折同样适用，可最大限度的减小股骨干向内侧移位。目前已证实，对于不稳定粗隆间骨折，MSP与DHS相比具有更低的内固定失败率，但同时股骨缩短明显增加。Miedel等［9］对DHS和MSP治疗粗隆间骨折进行前瞻性研究，结果发现对于稳定性粗隆间骨折，二者的疗效无显著差别，但MSP固定所需的手术时间较长、术中失血较多；对于不稳定骨折，DHS手术组失败率为14％，MSP手术组仅为2％。转子稳定钢板(trochantericstabilizationplate，TSP)是DHS的另一个进步，此钢板可以加在侧方钢板和股骨固定螺钉之间进而固定大转子。对于不稳定粗隆间骨折，此技术能通过阻挡大粗隆侧移位来减少骨折断端过多滑移。通过对TSP和DHS固定稳定性研究发现，尽管TSP减少了远端骨折块的内翻畸形，但手术时间较长，同时2组患者的临床效果无统计学差异。关于DHS其他研究进展包括角度可调钢板，双钩螺钉，“爪形”钢板，侧方向钢板联合髓内针等。侧方钢板联合髓内针固定可解决任何单一固定器械无法解决的问题，同时联合的髓内、外固定增加了固定的稳定性。尽管对DHS的改进取得了一定的进步，但这些结果有待临床验证［10］。
2.3.2动力髁螺钉(95°DCS)AO初始的设计是将95°DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折，但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。因DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定，从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折DCS螺钉具有很好的适应证；对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者，DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用［11］。
2.4髓内钉系统
2.4.1Gamma钉ArsonGrossc［12］设计了Gamma钉，有人做过生物力学检测，由于钉棒位于髓腔内，缩短了力臂，抗弯应力强，符合生理负重力线，其固定强度较DHS高。骨折不稳定时Gamma钉对股骨距的加压应力增大。无论是稳定还是不稳定的粗隆间骨折，由于Gamma钉本身强度大，股骨近端内侧皮质的应力几乎没有变化，远端锁钉并不改变股骨的应力分布［13］。Haynes等［14］通过实验发现在骨质疏松的标本中Gamma钉比DHS减少切割，在骨质良好的骨折中抗弯能力更强。其加压螺纹钉可对骨折处加压，远端锁钉可防止股骨旋转，起到牢固的固定作用，且不易造成骨折塌陷及肢体缩短。Gamma钉手术操作简单，创伤小，手术切口在患肢大粗隆处，位置浅，不损伤股外侧肌群，不需要做广泛的骨膜剥离，术中骨折易复位，无需重建内侧皮质的连续性，手术时间短，固定牢固。其缺点是钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形［15］。新改进的Gamma系统可进行微创操作，减少手术时间。髓内钉近端直径更细(15.5mm)，有助于微创操作减小切口；拉力螺钉螺纹区域及螺钉尖端切割槽设计使操作更方便并提供对股骨头内松质骨足够的把持力并减少切出的发生率；而且髓内钉生物力学强度未出现明显改变。
2.4.2股骨近端髓内钉(PFN)1996年，AO／ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉(proximalfemoralnail,PFN)。它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率；还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点［16］。Gotze等［17］通过对使用不同内固定材料固定股骨粗隆间不稳定型骨折后发现，在所有材料中，PFN能够承受的应力最大；对于股骨粗隆间不稳定型骨折的内固定，PFN较DHS有更好的优越性。从这方面看，PFN的远端直径较小，应力集中少，能有效预防股骨干骨折的发生［18］。PFN对机体损伤较小、手术时间短，更适于老年人。自推出以来，在国内外取得了很好的临床效果。但有些患者，特别是身材矮小的中、老年妇女，她们的股骨颈较短、较细，要使这样的股骨颈能容纳2枚较粗的螺钉，使术者在手术期间不断地调整钉子的位置，在实施调整的过程中，最初的复位可能丢失；同时骨松质的保持能力也是一大顾虑，因此可出现2枚螺钉置入困难。另外还有术后出现拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“Z”效应。
2.4.3PFN-A针对PFN的弊端股骨近端髓内钉进行了改进，推出新一代产品PFN-A。PFN-A的主钉顶端有6°的外翻弧度能使其主钉顺利的插入，髓腔较宽者可直接插入主钉，减少对骨髓腔内的血运的破坏。PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉；螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质、减少骨量的丢失；螺旋刀片抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似；通过外侧切口自动完成抗旋转锁定；此外减少了1枚防旋钉，不仅缩短了手术时间，而且避免了有些身材矮小的患者的股骨颈较窄，难以放置2枚螺钉的尴尬，以及术后“Z”效应的发生。主钉远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加可分散骨干部所受的应力，避免股骨干骨折。缺点是术前需要良好的复位，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离；股骨近端螺旋刀片打入过深后较难拔出。这需要术者良好的手术操作技巧。目前临床应用得到一致的认同，但尚无长期随访报告。
2.5人工假体置换术
老年骨质疏松病人中，内固定有时不能取得良好效果。有文献表明在不稳定的粗隆间骨折中，内固定的失败率高达16％［19］。因此，对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种有效的治疗方式进行选择，以达到早期下地活动，从而提高生活质量的目的［20］。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折在国外80年代以来已得到尝试和探索，并取得良好疗效，多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例，或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例［21］。纪方等［22］认为：人工股骨头置换手术并不比其他内固定方法增加更多的危险性。假体的选择是双极还是单极对于治疗该类骨折并无明显差别。应严格掌握该类手术的适应证是针对老年伴有骨质疏松的不稳定性粗隆部骨折，术中大小粗隆骨片必须复位及固定牢固以增强假体的稳定性，如骨折端缝隙较大应植骨以利于愈合。亦有学者认为股骨粗隆间骨折不是人工关节置换的适应证，粗隆间骨折很少发生不愈合和股骨头坏死，经其他恰当治疗很易愈合，很少引起髋关节功能障碍，而且人工关节置换有许多并发症，这些并发症甚至是灾难性的。因此主张，即使是严重粉碎的骨折，通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨块与股骨骨干之间的连接，为后期关节置换术创造条件［23］。因此股骨粗隆间骨折Ⅰ期行人工假体置换术尚存争议，术前需慎重考虑。
3并发症的防治
并发症主要有两类,即术中与术后并发症.其原因主要有手术适应证和时机掌握欠妥,术者操作技术不规范、经验不足、术后管理不善等方面.针对上述并发证的原因提出以下几点预防意见:1)选择合适的适应证:对于严重粉碎不稳定骨折患者,DHS内固定力减弱,易产生螺钉松脱、髋内翻畸形等并发证,应考虑中心型固定。2)严格遵守操作技术规范:术者术前必须仔细阅读X线片,做好术前准备,发现异常及时处理,如使用DHS必须仔细选择合适长度的粗螺钉和合适长度的套筒钢板,选择好入钉点位置,前倾角和粗螺钉在头部的位置要适当,远骨折块最好有四枚或以上螺钉固定。3)加强术后管理:螺钉松脱、髋内翻的发生与术后管理不善有关,这主要是由于术后过早下地行走和术后处理不当及不正确的功能锻炼所致。逆转子间骨折、严重粉碎不稳定骨折及骨质明显疏松者,须待复查X线片视骨折愈合情况来决定是否下地行走。4)髋内翻的发生与术中复位不佳、未固定小转子、骨缺损未植骨,内侧皮质骨完整性破坏,应力侧缺乏足够的支撑,骨折不稳定,骨折端受内收肌群牵拉,术后过早下地负重等因素有关。良好的复位及可靠的内固定是手术成败的关键，内侧骨皮质缺损越大骨折越不稳定,故术中要使小转子复位理想,用钢丝或拉力螺钉固定内侧骨折块,保证内侧面皮质的连续性。
随着老龄化社会的到来，高龄患者股骨粗隆间骨折病例逐渐增加，如何提高他们的生活质量,如何选择恰当的治疗是当代骨科界的研究课题。选择非手术治疗还是手术治疗,手术治疗选择哪种术式需要综合每个病人的具体情况,如:全身情况,骨折类型,有否严重伴随疾病或早期并发症等,权衡利弊，加压滑动鹅头钉(Richards钉)和动力髋螺钉是治疗股骨粗隆间骨折手术的金标准,笔者认为对于高龄股骨粗隆间骨折患者特别是并发骨质疏松者，选择人工股骨头置换术是作为最后选择的治疗方法。
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