杨彩云(黑龙江省五常市第二人民医院150223)
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0041-02
1肝功能的评估
肝功能的异常，除了影响凝血功能、机体营养物质的代谢外，麻醉医生最关心的还有对各种的药物代谢的影响。
由于肝脏具有很强的自我修复能力和丰富的生理储备，因而即使疾病损害了大部分的肝脏功能，依然可以不出现有意义的临床症状，直至不可逆状态。因此，识别患者有无肝功能储备受限、有无肝功能障碍非常重要。临床上主要通过检查有无肝胆系统损伤或疾病来反映肝脏功能，常按以下指标来区分肝功能损伤程度:
但需注意的是，转氨酶(AST、ALT)的变化不一定能真实地反映机体的肝功能，如重症肝炎患者，转氨酶可能反而下降。
1.1肝硬化、门静脉高压肝硬化常见表现包括肝脾肿大、腹水、黄疸、食管胃底静脉曲张，严重者可能发生肝性脑病。
由于肝硬化降低了心血管系统对内源性或外源性交感样物质的反应性，或者是压力感受器受损及NO的作用，肝硬化、门脉高压的特点是心血管系统的高动力状态，表现为高心排出量和低外周血管阻力。然而尽管该病患者总体血容量趋向增加，但由于分布异常(如肝脾大量充血)往往导致有效循环血容量的减少。
1.2肝肺综合征肝硬化、门脉高压患者合并有不同程度的肺功能障碍，其中终末期肝病患者最为严重。原因包括腹水继发通气不足、细胞外液增加导致肺弥散功能下降、2，3-DPG增加所致的氧离曲线左移，以及扩血管物质(NO、腺苷、前列腺素等)破坏、缺氧性肺血管收缩等均可损伤机体呼吸功能导致缺氧。一些晚期患者还可出现严重的肺内动静脉分流和腹胸腔积液导致的肺不张，进一步加剧对肺功能的损伤。
1.3肝肾综合征该综合征主要出现在肝硬化、门脉高压及中、重度腹水患者中，常与放腹水、过度利尿和消化道大出血降低血容量有关。但最主要的机制可能是肾血管的强烈收缩导致肾血流的显著下降。并且这种肾血管收缩对前列腺素或心房利钠素的血管扩张作用不敏感。
肝肾综合征患者的平均动脉压常常下降，且难以纠正，加上这些患者的肾血流灌注压曲线常常右移，动脉压的稍微下降也可能导致肾血流的显著降低。因此要注意维持这些患者的血流动力学的稳定。
1.4肝性脑病50%～70%的肝硬化患者可出现不同程度的神经功能综合征。其机制复杂，但血氨可能在其中起到重要作用，但血氨水平与肝性脑病严重程度的相关性不明显。
目前明确肝性脑病后，脑对多种药物的摄取明显增加，可能是由于血脑脊液屏障破坏、受体密度或亲和力增加。因此，对晚期肝病患者一定要注意药物的剂量和药效。
1.5胆汁淤积性疾病血液循环中的胆盐能抑制心肌的收缩性，降低机体对去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、血管紧张素Ⅱ的反应性，因此胆汁淤积性疾病患者对缩血管药物的敏感性降低。并且胆道梗阻患者的血液从肺和内脏转移到体循环的能力下降，致使患者很容易因失血而发生低血压。因此，麻醉医生应注意围术期的容量治疗，防止严重的心血管功能衰竭。
2肝胆手术的麻醉方法
严重肝功能障碍患者的肝胆部手术，关键在于肝功能的保护，防止肝功能继续受损，预防术后肝脏并发症和死亡率的增加。
2.1术前准备对于非急症手术，严重肝病患者的术前准备应该以纠正临床或实验室各种异常为主，如纠正凝血功能异常及调整水、电解质平衡等。
2.2麻醉及术中管理一般而言，肝胆部手术以全身麻醉为主。若无凝血功能异常患者，可复合硬膜外阻滞。诱导与其他手术无异，但要注意晚期肝病患者药效动力学的改变，调整麻醉药物剂量以减少血流动力学的剧烈波动。
麻醉维持多选择短效、非肝内代谢或对肝功能无明显影响的药物，如瑞芬太尼、异丙酚、经Hofmann代谢的阿曲库铵等。但在胆汁淤积和梗阻性黄疸时，多种肌松药的作用时间延长。术中采用经皮电刺激法监测肌松，有助于指导术中肌松药的使用。吸入麻醉药应该避免氟烷和恩氟烷，它们可明显降低肝脏的血供和氧供，常常导致术后明显的肝功能障碍。其他如异氟烷、七氟烷或脱氟烷亦有一过性肝损害的报道。
以前肝脏手术时出血较多，但随着吸刮技术的开展及门静脉的阻断，一般可以控制手术的出血。但对于门脉高压患者，出血较多，特别是合并肾功能损伤的患者，应该置入肺动脉导管或中心静脉导管以指导围术期的液体治疗。小剂量的多巴胺[2～4μg/(k·min)]有增加肾灌注和拮抗醛固酮的作用，可作为术中肾功能保护的一种措施。此外还得注意及时补充白蛋白，维持白蛋白在25g/L以上。
手术可能加重凝血功能障碍，因此，对严重凝血功能障碍者，术中应监测凝血功能。治疗措施包括及时、足量输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板或重组Ⅶ因子等。
胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆心反射和迷走迷走反射，不仅出现牵拉痛，心率下降，而且可反射性引起冠状动脉痉挛，加重心肌缺血，还可导致心律失常，血压下降等。可采取局部神经封闭或阿托品提升心率，硬膜外麻醉者应用哌替啶或氟芬合剂等预防牵拉痛。
3术后肝功能障碍的预防和治疗
首先应该在术前评估患者的肝功能及围术期间存在的可能损伤肝功能的风险因素，根据患者的病情及手术方案制订恰当的麻醉方式。合理的麻醉除了满足手术要求外，还得保证心排出量和不影响肝脏的氧供。
对于肝功能中或重度异常患者，择期手术应适当延期，术前尽可能地纠正肝病引起的显著病理生理改变。术中的管理主要是保证肝肾的灌注。这种患者的肝脏血流已有下降，压力血流的自身调节有不同程度的受损，肝动脉的缓冲能力大大减弱，一旦发生肝缺血，可能导致非常严重的后果。因此，对这样的病例，更应该进行有创循环监测，迅速判断和处理低血容量。
尽管麻醉药物导致的肝炎罕见，但对氟烷的使用应该保持警惕。既往有氟烷麻醉后不明原因发热或黄疸病史的患者绝对不应该再次使用氟烷。
一旦术后出现肝功能损害，治疗主要以支持疗法为主。全面评估可能的因素，停用可疑药物。并注意鉴别是否是肝外胆汁梗阻所致。
参考文献
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