张子久(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院消化内科223800)
【摘要】目的探讨回肠末端病变的内镜与病理特点，提高末端回肠病变的检出率和正确诊断率。方法回顾性分析4年间发现回肠末端病变102例病例的临床、内镜及病理资料。结果内镜表现以黏膜点片状糜烂、溃疡为多见，黏膜隆起病变常见；病理检查类型例数依次为黏膜炎症、淋巴滤泡增生症、克罗恩病、肠结核及淋巴瘤。结论回肠末端病变发病率较高，临床表现无特异性,明确诊断有赖肠镜联合病理活检。
【关键词】回肠末端病变内镜病理检查
【中图分类号】R574.53【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0199-02
回肠末端是小肠病变的好发部位,由于起病隐匿,症状、体征缺乏特异性,早期诊断比较困难。近年来随着电子结肠镜的普及和肠镜操作技术的提高,结肠镜经回盲瓣插入回肠末端的成功率明显提高，结合活检病理结果,大大提高了回肠末端病变诊断的准确性。现总结我院2009年6月1日至2013年6月1日行电子结肠镜检查10422例患者资料，发现单纯回肠末端病变者102例（不合并结直肠病变）,结合临床特点、内镜特征及病理改变进行分析。
一、资料与方法
1.临床资料：
2009年6月1日至2013年6月1日共完成电子肠镜检查10422例,达回肠末端9692例，发现回肠末端病变102例,检出率为1.05%。其中男64例,占62.3%;女48例,占37.7%;临床表现:下腹痛62例(60.8%),腹泻51例(50%),血便11例(10.8%),发热待查10例(9.8%),贫血待查6例（5.98%）,消瘦待查6例（5.98%）；年龄10-75岁,平均年龄41.6岁。
2.器械与方法：
采用OlympusGIF-260、CF-V70电子结肠镜,按常规逆行检查至回肠末端10-30cm,在病变处行活组织检查。
3.结果：
3.1判断标准
末端回肠炎按于皆平等分类法,分为浅表型、增殖型、萎缩型。回肠末端淋巴滤泡分级标准：0级黏膜光滑,无淋巴滤泡或有极少量,散在分布;1级:黏膜面有淋巴滤泡,量不多,细小弥漫分布,不成团块;2级:淋巴滤泡呈弥漫分布,部分团块状,颗粒较小;3级:淋巴滤泡呈弥漫团块状分布,颗粒较大。[1]
3.2肠镜检查结果
10422例完成肠镜检查的患者中,达回肠末端9692例,成功插入率93%,因病变使肠镜无法通过或患者不配合要求中断检查且确实无法完成检查的共730例,占7.01%。共检出回肠末端病变102例,检出率约1.05%,多发生在距回肠末端10-15cm处。102例回肠末端病变内镜特征:(1)溃疡及糜烂66例（64.71%):单发病变36例,多发溃疡30例;类圆形16例,椭圆形12例,口疮样溃疡8例,点状糜烂10例,不规则形10例。(2)隆起病变34例（33.33%）：淋巴滤泡增生16例,粗颗粒不平4例结节样隆起8例，息肉样病变6例。(3)局限性毛细血管扩张2例（1.96%）。
3.3病理检查结果
102例回肠末端病变活检病理结果：慢性炎症71例（69.61%）；肠结核2例（9.40%）；克罗恩病5例（4.76%）非霍奇金淋巴瘤1例（1.88%）；血管畸形2例（5.66%）；淋巴滤泡增生症21例（20.59%）。
二、讨论
回肠末端作为小肠和大肠的交界处,是粪便积存、细菌滋生之处,是小肠疾病的好发部位。小肠疾病的诊断方法有了很大进步,尤其是胶囊内镜、双气囊小肠镜的临床应用,更成为小肠疾病安全有效的诊断方法，但目前应用仍有其局限性，胶囊内镜无法获得标本进行活组织病理检查，双气囊小肠镜仅仅在一些大的单位开展，在目前条件下,基层医院利用大肠镜尽可能多地检查回肠末端的黏膜,对于提高小肠远端,尤其是回肠末端疾病的早期确诊率具有肯定的临床价值。因此,应用大肠镜进行回肠末端疾病的检查不失为大多数基层医院检查方法之一。
单纯回肠末端溃疡或糜烂很常见，可以作为单发的内镜表现,也可为其他疾病的伴发表现。本组资料表明点片状糜烂、浅表溃疡最常见,也可表现为大小不一、类圆形、椭圆形及形状不规则的溃疡，单发与多发比例1.2:1。原因及机制尚未明确，多数学者认为可能与感染及免疫有关。回肠末端及回盲瓣功能失调,大量细菌定植于回肠末端,形成内源性感染并刺激具有丰富淋巴组织的回肠末端发生免疫反应,造成局部黏膜损害。
回肠末端隆起病变以回肠末端淋巴滤泡增生多见。以往认为,若淋巴滤泡增生显著而炎症轻微,则诊断为淋巴滤泡增生症，若淋巴滤泡增生并有明显炎症,则诊断为增殖型慢性末端回肠炎,但实际上很难从临床、内镜、病理学方面获得明确诊断。根据以上变化有理由认为,回肠淋巴滤泡增生症的临床、内镜、病理学特征与增殖型慢性末端回肠炎十分相似。两者是否为同一疾病目前仍不清楚[3]。但两者在临床、内镜、病理学上有相当多的共同点。
克罗恩病、肠结核、肠型淋巴瘤均好发于末端回肠和盲肠。本组克罗恩病5例,肠结核2例,肠型淋巴瘤1例,在回盲瓣以远黏膜均正常,进入回肠末端后才发现病变。近期结核病的发病率有所上升，回肠末端是结核菌易侵犯的部位之一,肠结核早期内镜下表现小范围充血、肿胀、糜烂及浅小溃疡,覆着分泌物及白苔,随病程进展,范围扩大,相互融合,其溃疡的特点是大小不一,形态不同,底部不平,有出血、坏死、边缘充血水肿,增殖型肠结核病变有不规则隆起导致肠腔狭窄[2]。病理检查可见肉芽肿，但普通活组织检查标本较小，很难区分干酪或非干酪性肉芽肿，与克罗恩病鉴别困难。其中1例肠结核病患者反复出现脐周不适,间断稀便伴有低热、消瘦一年，外院2次结肠镜检查提示回肠末端炎，我科胶囊内镜提示单纯回肠末端扁平隆起病变，在电子肠镜下行EMR术，大标本病理检查见干酪样肉芽肿，诊断为肠结核，经抗结核治疗一年，患者临床症状缓解，复查肠镜回肠末端正常。
回肠末端电子结肠镜检查可作为常规检查之一,这样有助于发现一些阳性病变,并可作出诊断及一些治疗。通过本组资料分析,我们得出如下结论:电子结肠镜观察回肠末端直观性强,能正确判断疾病的具体位置、范围及大小,结合活检病理能准确判断病变性质,与小肠镜、胶囊内镜相比,既安全可靠,又能降低成本,无论是作为筛查手段还是常规检查,都可作为首选。与小肠镜、胶囊内镜结合可以对一些疑难疾病做出诊断。
参考文献
[1].吴锡琛.消化道内镜术.南京:江苏科学出版社,1992,154-155.
[2].朱宗耀,全巧云,易明兰,等.无症状肠结核的结肠镜诊断[J].临床消化病杂志,2006,18(4):232.
[3].周国华,左大锰,冷明芳,等.回肠末端淋巴滤泡增生症与慢性末端回肠炎的关系探讨.中华消化杂志2006.26:826-827.