吴超１２孙明２顾勤１?南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院急诊中心１．南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科江苏南京２１０００８２．南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院急诊中心江苏宿迁２２３８００通讯作者:顾勤,性别:女,出生年月:１９６３年８月,职位:主治医师,研究方向:多器官功能障碍综合征的诊治
【摘要】目的探索分析氧代谢相关指标与重症脓毒症预后的临床分析.方法选择２０１４年１月到２０１５年１月期间在我院进行治疗的１００例重症脓毒症患者为研究对象,６５例存活(观察组),３５例死亡(对照组),研究分析第一天和第三天以及第七天患者的中心静脉血氧饱和度(scvo２)、动静脉CO２分压差P(cv－a)CO２,血乳酸水平及氧输送(DO２)的变化情况.结果对照组患者的死因均为多器官功能衰竭,对照组患者第一天和第三天以及第七天的血乳酸、动静脉CO２分压差P(cv－a)CO２水平显著高于观察组.对照组氧输送(DO２)、中心静脉血氧饱和度(scvo２)水平显著低于观察组,差异均具有统计学意义(P＜０．０５).结论七天内乳酸、动静脉二氧化碳分压差持续高于正常值,氧输送(DO２)、中心静脉血氧饱和度(scvo２)异常降低是重症脓毒症病人预后较差的独立危险因素,临床上进行上述指标的监测对重症脓毒症患者的治疗和预后具有重要的临床分析.【关键词】重症脓毒症;氧代谢;血乳酸;临床分析【中图分类号】R７２３．１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００５４－０１
当脓毒症患者合并出现脏器功能衰竭症状时即发展为重症脓毒症,是常见的外科ICU疾病,在我国的医疗科技水平和各种治疗手段以及治疗药物的发展基础下,重症脓毒症的致死率仍然很高,临床上重症脓毒症的相关指标多种多样,笔者所在医院共有近１００例指标,其规律不具有统一性,为依据指标进行患者预后的判断增加了难度,选择２０１４年１月到２０１５年１月期间在我院进行治疗的１００例重症脓毒症患者为研究对象,探索分析氧代谢相关指标与重症脓毒症预后的临床分析,现报道如下.
１资料和方法
１．１一般资料选择２０１４年１月到２０１５年１月期间在我院进行治疗的１００例重症脓毒症患者为研究对象,所选患者的平均年龄为５５岁±１７岁(年龄范围为２２岁到７９岁之间),其中男性症脓毒症患者７０例,女性症脓毒症患者３０例,根据患者的预后为生存和死亡的状态分为观察组和对照组,对照组３５例均死亡(死因为多器官功能衰竭,死亡率为３５．０％),观察组６５例,为生存患者.１．２方法以及观察指标在２组患者进入ICU病房时行PICCO导管监测,并抽取患者的动静脉血气分析,记录患者的第一天和第三天以及第七天乳酸、动脉血氧饱和度(SaO２)、中心静脉血氧饱和度(scvo２)、CI、Hb,计算出患者的动静脉二氧化碳分压差P(cv－a)CO２和氧输送DO２(DO２＝１３．９×CI×Hb×SaO２)统计学方法对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理,采取统计学软件SPSS１９．０对上述汇总数据进行分析和处理,计数资料采取率(％)表示,计量资料采取平均值±标准差(X±s)表示,采用t检验,P＜０．０５为差异具有统计学意义.２结果２．１组内对比观察组患者第一天的血乳酸,P(cv－a)CO２指标水平显著高于第三天和第七天,氧输送(DO２),中心静脉血氧饱和度(scvo２)指标水平显著低于第三天和第七天,差异具有统计学意义(P＜０．０５).对照组患者第一天与第三天第七天氧代谢指标:血乳酸,P(cv－a)CO２、氧输送(DO２)、中心静脉血氧饱和度(scvo２)差异不具有统计学意义(P＞０．０５).
２．２组间对比第一天和第三天以及第七天２组重症脓毒症患者的血乳酸,P(cv－a)CO２、氧输送(DO２)、中心静脉血氧饱和度(scvo２)指标对比如下所述:对照组患者的血乳酸水平、P(cv－a)CO２在第一天和第三天以及第七天是均显著高于观察组,差异具有统计学意义(P＜０．０５),对照组患者在第一天时氧输送(DO２),中心静脉血氧饱和度(scvo２)显著低于观察组,差异具有统计学意义(P＜０．０５),２组患者的临床指标情况如表１所示.
３讨论
根据临床资料,重症脓毒症患者存在组织灌注低和缺氧的过程,在患者出现组织低灌注和缺氧状况时,会导致机体的乳酸分泌增加,当乳酸分泌水平超过患者的肝脏以及其他器官的利用能力时,堆积的乳酸会造成患者出现高乳酸血症,所以血乳酸指标对很难改良患者集体的休克和缺氧以及氧代谢具有重要的价值,根据研究结果,观察组患者在第一天时血乳酸水平上升,第三天后逐渐降低直至正常水平;对照组患者的血乳酸水平到第七天仍然高于正常值,且第一天和第三天以及第七天观察组的血乳酸水平显著低于对照组,结果表明血乳酸为重症脓毒症的独立危险因素.P(cv－a)C０２能反映出重症脓毒症患者氧代谢状态.重症脓毒症患者由于组织缺血缺氧机体进行无氧代谢时,各种炎症因子的释放,使得机体处于高代谢状态,产生C０２增多,机体通过缓冲作用使P(cv－a)C０２增大.P(cv－a)C０２可以作为评价器官灌注与氧需关系的指标,对于重症脓毒症的预后具有较好的预测价值.DO２是指单位时间内(每分钟)心脏通过血液向外周组织提供的氧输送量,它由心排血指数(CI)及动脉血氧含量(CaO２)共同决定.对于危重患者,需要提高DO２来增加微循环及组织灌注,改善患者的预后.SCVO２可以反映全身氧供平衡的变化,是组织水平上的氧供和氧耗平衡的结果,需降低提示氧输送降低和(或)氧摄取增加.此次研究SCVO２变化趋势在判断重症脓毒症预后方面有重要意义,SCVO２呈上升提示治疗有效病情好转,持续下降提示病情较重,预后不佳.结果表明,七天内乳酸持续高于正常值,第一天患者的P(cv－a)CO２的异常增高及中心静脉血氧饱和度(scvo２)、氧输送(DO２)异常下降是重症脓毒症病人预后较差的危险因素,临床上进行血乳酸、中心静脉血氧饱和度(scvo２)、P(cv－a)CO２、氧输送(DO２)的监测对重症脓毒症患者的治疗和预后具有重要的临床价值.综上所述,血乳酸、中心静脉血氧饱和度(scvo２)、P(cv－a)CO２、氧输送(DO２)等氧代谢的指标水平均为重症脓毒症的独立危险因素,因此临床治疗过程中需要重视上述指标的临床监测工作,通过检测结果采取合理的治疗方案和处理方案,对减少患者多器官功能衰竭的发生率,改善患者的预后状况具有十分重要的实际意义.参考文献[１]HAYESMA,TIMMINSAC,YAUE,etal．Elevationofsystemicoxygendeliveryinthetreatmentofcriticallyillpatients[I]．[NEnglJMed,１９９４,３３０(２４):１７１７－１７２２．２]GO[LDBERGLI．Dopamine:clinicaluseofanendogenouscatecholamine[I]．NEnglJmed,１９７４,２９１(１４):７０７－７１０．３]DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal．SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandseptic[shock:２００８[J]．CritCareMed,２００８,３６(１):２９６－３２７．４]VincentJL,DeBackerD．Microvasculardysfunctionasacauseoforgandysfunctioninseveresepsis[J]．CritCare,２００５,９(Suppl４):S９[－S１２．５]黎霞,石玉玲．脓毒症诊断与预后的血清学标志物研究进展[J]．生物技术通讯,２０１４,２６(５):７４２－７４５．[６]CuschieriJ,RiversEP,DonninoMW,etal．CentralvenousarterialcarＧbondioxidedifferenceasanindicatorofcardiacindex．IntensiveCare[Med,２００５,３１:８１８－８２２．７]FutierE,RobinE,JabaudonM,etal．CentralvenousOxsaturationandvenous－to－arterialCOxdifferenceascomplementarytoolsforgoald(irectedtherapyduringhigh－risksurgery[J]．CritCare,２０１０,１４[５):R１９３．８]RiversE,NguyenB,HavstadS,etal．Earlygoal－directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J]．NEnglJMed,[２００１,３４５(１９):１３６８－１３７７．９]朱玲,田宇,陈浩．脓毒方治疗重症脓毒症的临床研究[J]．中国实验方剂学杂志,２０１２,１６(９):２０７－２０８．[１０]王妍,顾琴,唐建．重症脓毒症患者高乳酸血症时间对预后的评价作用[J]．实用医学杂志,２０１３,３１(３):４２５－４２６．[１１]於江泉,郑瑞强,林华,等．动静脉血二氧化碳分压差在感染性休克患者中的临床意义[J/CD]．中华临床医师杂志:电子版,２０１４,８(２４):４５２３[－４５２５．１２]李亚红．乳酸清除率对脓毒性休克早期液体复苏治疗的指导价值[J/[CD]．中华临床医师杂志:电子版,２０１２,６(１７):５３５４－５３５５．１３]韩文龙,唐晓林．高乳酸血症时间对重症脓毒症患者预后的评估价值[J]．安徽医药,２０１４,１８(７):１３２９－１３３０．[１４]黎介寿．重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南[J]．中国实用外科杂志,[２００５,２(１):３７－４１．１５]中华医学会重症医学分会．成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南．中华内科杂志,２００７,４６:３４４