江敏（广西壮族自治区柳江县外一科主治医师545100）
【摘要】目的：结合临床实践，对十二指肠降部损伤的临床特点、诊断和治疗处理，进行总结、分析和探讨。方法：选取我院2011年1月至2015年1月，收治的8例十二指肠降部损伤患者的临床资料，进行回顾性疗效和安全性分析。结果：本组8例全部手术探查证实，治愈8例。结论：早期剖腹探查，合理的手术治疗方式，是救治十二指肠降部损伤的关键；综合治疗是保证手术成功的重要因素。
【关键词】腹腔镜；十二指肠；降部损伤；处理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）11-0571-01
在临床诊断上，由于十二指肠降部位于腹膜后含有壶腹部并毗邻胰头，致使该部的闭合性损伤往往严重而复杂，其诊治也较十二指肠其它部位损伤更为困难，且并发症多，死亡率高。现就我院2011年1月至2015年1月，收治的8例十二指肠降部损伤患者的临床资料，进行回顾性疗效和安全性分析。诊治体会如下：1.临床资料和诊断情况1.1一般资料本组均为男性，年龄在18一46岁，平均32岁。受伤原因：刀刺伤1例，方向盘挤压于上腹部3例，其他上腹部撞击伤4例。破裂部位：降部3例，水平部5例。
1.2诊断情况刀刺伤1例行剖腹探查时，发现十二指肠降部左右壁贯穿伤；上腹部外伤患者中，3例因腹腔内出血，行剖腹探查时，发现肠系膜根部血肿，伴胆汁染色，发现十二指肠水平部前壁破裂；余4例术前均有明显腹膜炎体征，腹腔抽出胆汁样液体2例，其他1例，腹部平片显示隔下有游离气体，1例行CT检查时发现腹膜后十二指肠周围有积液积气，行剖腹探查发现降部前壁破裂2例，水平部破裂2例。
2.手术方式及结果根据破裂的程度和部位，选择不同的手术方式。对4例破口小，受伤时间在8小时之内的病人，行单纯修补术，降部破裂者，拉下胃管经过十二指肠缝合处，水平部破裂者则经空肠近端逆行，插入造屡管经过十二指肠缝合处。1例水平部破裂口超过周径2/3，行十二指肠与空肠侧侧吻合术。1例水平部破裂口大且损伤严重，估计缝合可致术后狭窄，乃行十二指肠与空肠Roux-en-Y吻合术。1例因降部左右壁贯通刀刺伤，肠壁损伤重并有胰头损伤，采用Berne术。
1例水平部破裂18小时，行单纯修补术。
3.讨论3.1十二指肠损伤的临床特点（1）部位的“特殊性”：十二指肠是间位器官,一部分位于腹膜内，一部分位于腹膜外。腹膜外部分的损伤，由于肠内容物局限于腹膜外，全腹膜炎体征不明显。临床上十二指肠腹膜外损伤又多见，故术前诊断率低。（2）诊断的“时相性”：十二指肠损伤多由钝性暴力引起，致伤因素及机制繁杂，且有鲜明的“时相性”。早期伤情不明显；腹部症状不显著；肠壁损伤后血肿逐渐扩大致慢性破裂的病理过程；多发伤的存在掩盖腹部体征；医护人员警惕性不高,伤情细微观察不足；过分依赖特殊的检查结果等原因,容易导致漏诊及误诊。
3.2术前与术中的诊断十二指肠降部与水平部位于后腹膜，位深且固定，水平部后临脊柱，易受上腹部挤压时受伤破裂。术前明确诊断困难，漏诊率达25-30%。本组8例中4例术前明确诊断。我们的体会是:（1）凡上腹部挫伤特别是挤压伤时，均要想到有十二指肠损伤的可能性；（2）上腹部挫折后如暂无腹膜炎体征，应密切观察腹部体征变化，并作前后对比，一旦出现腹膜刺激征，须立即剖腹探查；（3）十二指肠降部及水平部破裂如无同时有后腹膜破裂，则十二指肠液和气体不进入腹腔，不表现出明显的腹膜炎体征，而出现腰背部痛，恶心、呕叶，呕叶出血性液，右上腹部有深压痛，此时可给予X线或CT检查，可发现腹膜后十二指肠周围积液、积气；（4）剖腹探查时应注意横结肠系膜右或十二指肠周围有无血肿，特别是当横结肠系膜右或小肠系膜根部有胆汁染色时，则必须行Kock-er切口，探查十二指肠降部和水平部，以防漏诊。
3.3十二指肠破裂的治疗主要根据受伤的部位和大小、有无离断、全身情况及是否有其他合并伤而定，预后与上述因素有关外，与手术时机的选择有重要关系。降部与水平部血运差，肠腔内有多种消化酶，故其修复能力也差。所以无论采取何种术式，有效的十二指肠内减压，对促进愈合极为重要。一般情况下，可根据实际情况采取不同术式，治疗十二指肠降部及水平部破裂:（1）十二指肠修补术。如降部或水平部破裂伤口小，边缘血运好，时间短的病人，行单纯修补，降部破裂的将胃管拉下经过修补处。（2）十二指肠空吻合术。如降部或水平部破裂大，损伤严重或有缺损者，给予行十二指肠空肠侧侧吻合术。
（3）十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。损伤严重，缝合可致术后狭窄者，给予行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。（4）十二指肠憩室化手术(Berne术)。其目的是旷置十二指肠，减少胰液分泌，保证修补处愈合。对十二指肠合并有胰腺损伤的病人，采用十二指肠憩室化手术。
4.结论腹腔镜诊治急腹症，具有诊断率高、可信性强、创伤少、恢复快、并发症少等优点，既是诊断手段，也是治疗手段，早期剖腹探查，合理的手术治疗方式，是救治十二指肠降部损伤的关键；参考文献：[1]楼新江等.闭合性腹膜后十二指肠破裂CT诊断意义[J].中华外科杂志,2010.33(5):345一347.[2]蔡小勇,李小飞，陆文奇等.闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2010.10(12):313-315.[3]何家亮，赵丽伟，郑荣贵等，闭合性十二指肠损伤的诊断及治疗[J].实用外科杂志，2011.12(24):203-204.[4]王炳煌，文慧媛等，十二指肠损伤的诊断与术式选择[J].中国实用外科杂志，2012.10(02):218-220.[5]PhillipsEH,RosenthalR,FallasM,etal.Reasonsforearlyrecurrencefollowinglaparoscopichemioplasty[J].SurgEndosc,2010,10(2):140-142.