尹擘刘晓军孙秀荣付琳吴玉君(哈尔滨市第五医院黑龙江哈尔滨150040)
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）2-0017-02
【摘要】目的观察髂骨螺钉联合椎弓根钉治疗骨盆后环骨折脱位的效果。方法对6例骶髂关节脱位,2例骶骨骨折患者采用髂骨螺钉联合椎弓根钉治疗。结果术后X片示8例均复位满意,无感染和血管神经损伤并发症.随访6-18个月,内固定无松动断裂,骶髂关节无再脱位。结论腰5骶1椎弓根螺钉或骶1椎弓根螺钉结合髂骨板间螺钉固定技术治疗骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折可获得即刻稳定性并良好维持复位效果。
【关键词】髂骨螺钉椎弓根钉骶髂关节脱位骶骨骨折
骶髂关节脱位常由高能量损伤引起,多伴有骨盆其他部位骨折,复位固定不良常后遗疼痛、畸形和功能障碍。然而，骶髂关节的垂直移位靠外固定架及拉力螺钉、钢板和棒等复位是困难的。我院自2005年1月至2009年1月采用髂骨螺钉联合椎弓根钉治疗骶髂关节脱位6例,骶骨骨折2例均取得良好效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本组8例,男6例,女2例:年龄21-49岁,平均34岁。车祸伤5例,高空坠落伤2例,重物砸伤1例。合并失血性休克5例,合并其他部位损伤6例(髂骨翼，耻骨支，坐骨支骨折，耻骨联合分离)。2例合并腹腔或胸腔脏器伤，神经损伤4例,下肢出现顽固性疼痛、感觉过敏，3例足下垂，1例鞍区麻木。按照AOMuller骨盆骨折分类法均属于C型。3例单纯后路固定,5例合并前路钢板固定。后路固定采用国产钉棒脊柱内固定系统，它由单轴或多轴椎弓根螺钉、连接棒、锁紧螺塞及横连装置组成。
1.2治疗方法
1.2.1入院处理首先处理危及生命的合并伤.先抢救威胁患者生命的损伤,保持呼吸道通畅和防治大量出血,恢复血流动力学稳定.均给予患侧股骨髁持续骨牵引,并调整牵引重量,复摄骨盆片,使骶髂关节尽可能复位,减少术中复位的难度。1至2周病情稳定后手术。术前骨盆CT扫描和三维重建。
1.2.2手术方法采用气管内插管全麻，患者俯卧位，取后路正中切口，自腰4棘突向下至骶髂关节下缘处，剥离骶棘肌，显露腰5椎板，骶骨上部，双侧髂骨及髂嵴。先行骶管及骶前孔探查减压，处理受损神经。于双侧腰5的椎弓根打入两枚单轴椎弓根螺钉。若骶骨完整也可在两侧骶1椎弓根打入单轴椎弓根螺钉。再于双侧髂骨内外板之间打入一枚多轴椎弓根螺钉。显露患侧骶髂关节，根据骶髂关节脱位和骨折情况，将骶髂关节内的软骨和软组织刮净。纵向牵引患肢并用骨盆专用复位钳，在C臂机的帮助下将骶髂关节脱位和骨折复位。将固定棒根据钉尾的走行预弯后置于钉尾，用螺塞锁紧固定单轴螺钉。如复位欠佳可用专用器械撑开或压缩进一步复位，满意后最终拧紧多轴钉尾的螺钉，固定完成。若患者合并骨盆前环骨折，则先仰卧位，于耻骨上切口，显露耻骨联合，若有耻骨支骨折，则行髂腹股沟人路，整复骨折脱位后用重建钢板固定。前路手术结束后，再取俯卧位行骨盆后环手术。
1.2.3术后处理卧床，密切观察生命体征变化,对症处理。
2结果
术后X片示8例均复位满意,无感染和血管神经损伤并发症,术后1周不负重功能锻炼,术后6周持双拐下地行走,2月后可完全负重行走,并逐渐恢复正常活动。随访6至18个月，内固定无松动断裂。骶髂关节无再脱位。
3讨论
3.1骨盆后环骨折、脱位内固定方法的选择骨盆后环目前统称为骶髂关节复合体,包括骶髂关节、骶髂周围韧带与骶棘韧带、骶结节韧带与盆底肌肉等。临床上骨盆后环骨折、脱位主要为骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折和髂骨翼骨折。Tile认为，如果骶髂关节脱位骶骨骨折＞1cm就需要手术内固定。骶骨骨折的移位程度大于10mm时均属于不稳定骨盆损伤。尤其对于TileC型骨盆骨折中，牢固固定后环骨折脱位较前环固定更为重要。否则遗留髂骨部疼痛、患侧下肢短缩畸形、跛行及骨盆扭转畸形等并发症。VandenBosh等[1]认为，完全不稳定骨盆骨折的患者只有同时前后路固定才能取得较好的疗效。骨盆后环骨折脱位内固定方法主要有：骶骨棒内固定、骶髂关节前路钢板内固定、骶髂关节后路螺钉内固定与近来采用的Galveston联合ISOLA椎弓根提拉螺钉内固定等方法。骶骨棒内固定技术为传统的骶髂关节脱位间接内固定的方法，解剖结构上骶髂关节相对应面积光滑，斜坡状，在骶髂关节脱位时，周围韧带损伤，骶骨棒固定可再次发生移位且不稳定。骶髂关节前路钢板内固定适用于骶髂关节脱位，但不能用于骶骨骨折伴脱位者，因其在术中暴露与螺钉固定时范围有限,用2块3-4孔重建钢板固定，放置钢板的最内侧端不超过腰5神经根外缘以免损伤神经，即一般放置在骶骨翼中上部，距骶髂关节2cm以内，钢板以非平行放置复位固定骶髂关节，注意骶骨只能用1枚螺钉，螺钉尽可能长，防止拔出。骶骨拉力螺钉手术条件要求较高，手术风险大，适用于骶骨I、Ⅱ区骨折，对合并骶骨Ⅲ区骨折内固定难以奏效。应用拉力螺钉、重建钢板或骶骨棒固定方法均存在复位不佳，固定稳定性差及神经损伤等弊端。应用各种钉棒板内固定系统，将腰椎与骨盆髂骨板融合固定技术称为Galveston技术。置于髂骨内外板之间的螺钉属于一种锚状固定。具有以下优势：1抗拔除力强;2髂骨螺钉与腰骶椎弓根螺钉的连接灵活方便；3脱位的骶骨或骶髂关节更易于利用器械进行充分的复位；4远期效果的维持好于其他固定方式。适用于较严重的骶髂关节骨折、脱位及骶骨Ⅱ、Ⅲ区骨折，术中可暴露骶髂关节上缘，触摸关节复位情况，对双侧骶髂关节脱位合并骶骨骨折者，均可应用。Early等[2]。通过生物力学研究经Galveston技术固定L5与髂骨显示，虽然降低了L5与髂骨的旋转活动，但对L5／S1的屈伸活动并不影响。Vansavage等[3]采用Galveston技术治疗髂关节脱位取得较好效果，Abumi等[4]采用Galveston联合ISOIA椎弓根系统治疗7例骶髂关节脱位取得成功。采用本手术方式本组临床应用8例，术后临床观察与随访结果均较满意，随访期间未见再次脱位与螺钉松动，但手术例数少，有待进一步研究。因而，骶髂关节后环损伤后要根据骨盆损伤的类型作出明确的诊断，选择合适有效的内固定方式，才能取得满意的临床效果。
3.2手术时机与术后评估
骨盆后环骨折脱位常合并骨盆前环损伤，受伤时暴力大，合并伤多，应特别注意对全身情况的评估与失血量的估计，除少数患者需行急诊手术外，大多数应在病情稳定后于术治疗。术前需摄出入口X线与斜位X线，CT扫描，常规行下肢骨牵引。于受伤后14d内手术。手术目的是对损伤的骨盆后环进行解剖复位与有效的内固定，最大程度地注意患者预后。本组2例骶骨Ⅱ、Ⅲ区骨折，骶神经损伤，采用Galveston联合IS0LA椎弓根提拉螺钉内固定系统治疗后，随访6个月，1例残留会阴部麻木。有关骨盆骨折复位要求，Cole等[5]报道骨盆复位后前后环垂直移位≤5mm，前环水平移位≤lmm，后环水平移位≤5mm。达到此标准为骨盆复位满意本组8例患者骨盆复位情况均通过x线片复查与部分CT复查均满意。坐立行走功能恢复快，无下肢短缩，骨盆外形恢复好。
参考文献
[1]VandenBoshEW.VanderKleynR.HogervorstM,etal.FunetionaloutcomeofinternalfixationforpelvicringFractures.JTrauma,1999,47(2):365-371.
[2]EarlyS,MaharA,OkaR,etal.BiomechanicalcomparisonOflumbosacralfixationusingLuque-GalvestonandColoradosacropelvicfixation:advantageofusinglockedproximalfixation.Spine,2005,30(12)1396-1401.
[3]VansavageJG，DahnersLE，RennerJB．eta1．Fracture—dislocationOfthelumbosacraIspine：casereportandreviewoftheliterature．JTrauma，1992，33：779.
[4]AbumiK，SaitaM，LidaT，eta1．RuductionandfixationofsacroiliacjointdislocationbythecombineduseofSlpediclescrewsandtheGalvestontechnique．Spine，2000，25：1977.
[5]ColeJD，BlumDA。Anscl,ll．OutecomeafterfixationOfunstableposteriorpelvicringinjuries.ClinOrthopRelatRes．1996，329：160—179．