罗靖古少东李明堃(三峡大学第三临床学院葛洲坝中心医院普外科湖北宜昌443000)
【摘要】目的探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点和治疗。方法回顾分析46例术后早期炎性肠梗阻的临床资料。结果46例患者均经胃肠减压、营养支持、应用生长抑素和激素等非手术治疗，其中44例治愈（95.7%），另2例手术干预，亦获成功。结论术后早期炎性肠梗阻有典型肠梗阻症状、体征,采用非手术治疗效果满意，但必要时可以腹腔镜探查并手术治疗。
【关键词】术后早期炎性肠梗阻非手术治疗腹腔镜
【中图分类号】R574.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0086-02
术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO)一般发生在腹部手术后早期(2周左右)，系指由于腹部手术创伤和腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成腹腔内广泛粘连，造成的一种机械性和动力性同时存在的梗阻[1]，是经常难以与其他术后肠梗阻区分的独特的腹部外科手术并发症。作者回顾了所在医院普外科1995年1月至2011年10月收治的46例术后炎性肠梗阻患者的临床资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组46例，男27例，女19例；年龄19～71岁，平均年龄48岁。46例在发病前均腹部手术史：急性阑尾炎并穿孔手术22例，空腔脏器穿孔修补术10例，胃癌根治手术5例，卵巢癌根治术2例，肠粘连松解术2例，结肠癌根治术2例，坏疽性胆囊炎胆囊切除术1例，外伤性脾切除术1例，腹膜后肿瘤切除术1例。
1.2临床表现症状发生在术后3～7d者36例(78.3%)，8～14d者9例(19.6%)，14d以上者1例(2.1%)。46例患者均有不同程度腹胀、腹痛、呕吐，其中以腹胀为主；7例肛门停止排气、排便。其中39例(84.8%)表现为不全性肠梗阻，7例(15.2%)表现为完全性肠梗阻。有5例出现低热。辅助检查：腹部X线摄片检查35例，均有明显肠腔内积气，不同程度肠管扩张，液气平面。B超检查44例，均提示不同程度肠管扩张伴积气积液。CT检查20例，均提示肠壁水肿增厚、肠管扩张、肠腔积液积气，腹腔渗出。
1.3治疗方法与结果本组均先采用非手术治疗,措施有:①禁食,持续有效胃肠减压，并记录引流量；②纠正水电解质紊乱,维持内环境平衡；③全肠外营养；④应用生长抑素,肾上腺皮质激素；⑤根据病情选用敏感抗生素。经上述治疗后4～7d恢复18例;8～14d恢复21例;15d以上5例；另外2例在治疗过程中出现绞窄性肠梗阻即行腹腔镜探查，术中1例见粘连带压迫，行粘连带分解复位修补术，1例发现部分小肠坏死，行肠切除吻合术。疗效判断标准：胃管引流量明显减少、变清、不含胆汁，腹胀腹痛症状消失，肛门排气排便，肠鸣音恢复正常，腹部柔韧变软，拔除胃管后无肠梗阻症状出现。所有患者均达到此标准，治愈出院。
2讨论
2.1发病机理EPISBO为腹部手术后常见并发症之一,临床上往往认识不足,特别在基层医院,易误诊、误治。目前认为EPISBO是由小肠、结肠间浸润的白细胞介导的炎症反应引起的。腹部手术创伤或腹腔内炎症等因素导致肠壁水肿，炎性渗出，白细胞聚集,引起肠管间炎症粘连,导致肠梗阻，肠腔有机械性的不畅。炎症、水肿消退后，肠袢间的相互粘着可分解，肠管的通畅得以恢复[1]。
2.2临床特点①多发生于腹腔污染严重,手术操作范围比较大,腹部有多次手术史的手术,肠蠕动曾一度恢复,并有排便排气,进食后立即出现肠梗阻症状,并且逐渐加重，91%发生于术后2周内[1],术后3～7d发病者最多（本例中占78.3%）；②临床症状以呕吐、腹胀为主,腹痛相对较轻,部分患者仍有少量肛门排气；③腹部膨隆呈对称性,触诊有不均匀柔韧感,但触及不到肠袢或包块,肠鸣音减弱或消失；④腹部X片有多个肠腔积气积液现象,但无极度宽大液面,腹部CT扫描可见肠壁增厚,肠袢成团；⑤可伴有低热（本例中占10.9%）,白细胞增高,但无高热,较少发生肠绞窄。
2.3治疗方法术后早期炎性肠梗阻的特点决定其治疗方法，应是非手术治疗。1989年Pickleman首先提出手术后早期小肠梗阻多数是由粘连与炎症引起,首先行非手术治疗的观点,此观点代表当前治疗炎性肠梗阻基本策略,其理由为:①腹部手术后都会发生腹腔内粘连,有一部分患者粘连可自然消退而自愈,另一部分患者经过一段时间非手术治疗后,即使梗阻尚未解除,粘连也明显改善,此时手术简便易行,且并发症少,恢复快,故过早手术,特别是手术后2周内再次手术不可取[2]。②EPISBO肠管高度水肿和紧密粘连,甚至呈脑回状或板块状,手术极为困难,手术往往无法剥离,被迫关腹,若强行剥离,不仅有分破肠壁导致多发性肠瘘危险,朱维铭[3]报告1000余例肠外瘘者中,有近1/3是由于在炎性肠梗阻期间进行手术导致的。且因肠管浆膜广泛损伤,术后EPISBO进一步加重，Schwarz等认为手术操作引起肠壁通透性增加、细菌移位,造成白细胞积聚引起炎症反应,会加重术后肠梗阻[4]。③非手术治疗有效,黎介寿报道62例EPISBO非手术治疗治愈,平均时间12.0～19.2d[1]。
非手术治疗措施包括:①禁食,持续胃肠减压。②全肠外营养支持,维持水电解质和酸碱平衡。EPISBO患者由于禁食时间长,患者的营养状况难以维持,营养不良可加重肠壁水肿,不利于肠管粘连消散和肠功能恢复,因此应及早行中心静脉置管,进行全肠外营养支持。营养支持不但可以维持患者内稳态,更可以纠正营养不良,减轻肠壁水肿,促进肠蠕动恢复。③应用生长抑素有助于非手术治疗的成功。生长抑素用于治疗无绞窄性肠梗阻的作用在于减少胃肠道分泌,减轻梗阻近段肠腔内液体的淤积和肠腔的扩张,有利于肠壁水肿的消退、循环的改善,有助于减轻症状,维持水、电解质平衡,也有利于肠壁炎症的消退,肠腔的再通。如果在TPN基础上使用生长抑素,可使消化液分泌减少90%[5],龚剑峰等[6]报道使用生长抑素8肽患者,胃液丧失下降51.2%。本组11例患者使用生长抑素8肽，引流胃液由使用前平均962.4ml/d下降到572.3ml/d；6例患者使用生长抑素14肽，引流胃液由使用前平均983.3ml/d下降到408.4ml/d，可见效果显著。④应用肾上腺皮质激素,地塞米松具有确切的抗炎和减轻术后肠管粘连作用,并促进肠壁水肿消退。使用宜早进行,为避免肾上腺皮质激素带来的副作用采用短期、小剂量治疗策略。通常剂量5mg静脉注射,1次/8h,1周后停药。⑤合理使用抗生素：若患者体温,血象不高,腹腔炎症不明显,一般不必用广谱抗生素,仅用抗厌氧菌药物即可,避免广谱抗生素引起肠道内菌群紊乱。
在治疗过程中需要动态观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸、体温及腹部体征的变化，监测血常规，电解质及肾功能变化，及时复查X线片，以免肠管绞窄，发生大面积坏死[7]。如X线片出现粗大、广泛阶梯状液平及腹膜刺激征进行性加重，体温升高，白细胞计数明显升高等有绞窄性肠梗阻征象，应积极手术治疗，为避免将机械及绞窄性肠梗阻误诊为炎性肠梗阻造成患者不可逆损伤，可行腹腔镜探查，创伤并非很大，可以了解腹腔内肠管情况，以决定是否手术干预。本组有2例选择腹腔镜探查，并手术治疗，回顾分析是正确的。
2.4预防针对术后早期炎性肠梗阻，在积极正确治疗的基础上，应重点在于预防，我们认为手术时应注意：①在进入腹腔前必须彻底洗手，减少一切异物（如滑石粉等）带入腹腔。②动作必须轻柔，采用锐性分离，创面仔细止血，防止血凝块形成。③注意保护肠管。④彻底冲洗腹腔，减少异物细胞因子，炎性介质，避免残留腹腔。
参考文献
[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性．中国实用外科杂志，1998，18(7):387－388.
[2]齐立行,李志霞,龚家镇.术后早期肠梗阻及其治疗策略[J].中华普通外科杂志,2000,3(4):236-237.
[3]朱维铭.术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志.2000,20(8):456-458.
[4]SchwarzNT，Beer-StolzD,SimmonsRL,etalPathogenesisofparalyticileus:intestinalmanipulationopensatransientpathwaybetweentheintestinallumenandtheleckocyticinfiltrateofthejejunalmuscularis[J].AnnSurg,2002,235(1):31-40.
[5]黎介寿.肠外瘘[M].2版.北京:人民军医出版社,2004:127-128.
[6]龚剑峰,朱维铭,李宁等.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].中华普通外科杂志,2005，20(4):257-258.
[7]刘卫东．腹部手术后早期炎性肠梗阻的诊治．中国医药科学，2011，1(6):118－119