张玉莲（江苏省常州市中医医院江苏常州213004）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)25-0200-01
【摘要】目的探讨环甲膜切开术在抢救急性呼吸道梗阻病人中的应用并总结护理要点。方法病人取仰卧位，左手食指与中指扣清环甲间隙后，使用1%利多卡因局部麻醉，纵形切开皮肤及皮下组织1～2cm，暴露环甲膜，用尖刀横形切开环甲膜，根据病人情况，选择7～9号气管套管置入，缝合切口皮肤，固定套管。给予术前术中术后相应的护理。结果本组病人存活53例，死亡9例，自动出院3例，大多数病人于术后3月内拔管。死亡病例中，4例因原发疾病死亡，2例死于严重感染，2例死于多脏器功能衰竭，1例死于呼吸道出血、窒息。结论环甲膜切开术操作简便、操作时间短，定位容易准确，不易损伤其他组织，可反复操作，是理想的解除急性呼吸道梗阻的手术方法。
【关键词】环甲膜切开术急性呼吸道梗阻护理
环甲膜切开术是一种操作简便而迅速的手术方法，对急诊呼吸道梗阻病人特别适应。近年来，我科对重度颅脑损伤、急性脑出血等各种急性呼吸道梗阻的病人采用环甲膜切开技术，成功地抢救了多例危重病人，取得了良好的疗效，突出了急诊的特色。由于其操作简便、损伤小、并发症少、手术时间短，平均每例病人手术时间在3～5分钟，因此，成为我院急诊科抢救急性呼吸道梗阻病人的首选方法。现总结我科2000年6月至2007年6月收治的65例患者治疗过程中的护理经验、护理配合及术中术后的护理预案及方法。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组病人65例。男性43例，女性22例。年龄19～67岁之间，平均年龄42岁。其中颅脑损伤病人38例，脑出血病人27例。所有病人来院时均已昏迷，来院前及来院时存在呕吐症状者约59例，误吸45例，血氧饱和度在85～93%之间，脑疝44例，合并有口鼻腔出血者约31例。
1.2简单解剖环甲膜是位于两侧环甲软骨及甲状软骨之间的膜性结构，其位置相对固定、表浅。体表定位清晰，周围无重要解剖结构，呈不规则四边形，左右径平均11.9mm，上下径平均5.5mm，平均厚度1.97mm，其血液供应为其两侧的甲状腺上动脉恒定发出的环甲肌支动脉，在环甲膜表面有小血管横过，周围有静脉丛。
1.3手术方法病人取仰卧位，颈部保持正位，下颌抬起，颈后垫薄枕。术前左手食指与中指扣清环甲间隙后，使用1%利多卡因2ml局部麻醉，纵形切开皮肤及皮下组织1～2cm，处理上方小血管，分离环甲膜上方组织，暴露环甲膜，用尖刀横形切开环甲膜，即见气体送出，用大弯止血钳插入撑开，根据病人情况，选择7~9号气管套管置入，缝合切口皮肤，清理呼吸道分泌物后，向其气囊内注入气体3～5ml，固定套管。
2结果
本组病人存活53例，死亡9例，自动出院3例，大多数病人于术后3月内拔管。死亡病例中，有4例因原发疾病死亡，2例死于严重感染，2例死于多脏器功能衰竭，1例死于呼吸道出血、窒息。
3护理
3.1术前护理病人接诊后，迅速给予心电监护，清理呼吸道，畅通呼吸，氧气吸入，开放静脉通路等常规抢救措施，配合医生进行病情诊断及抢救。对需要行环甲膜切开的病人，积极配合医生做好术前准备工作：术前清洁颈部皮肤，摆好手术体位，准备气管切开包及气管套管、吸痰器、吸痰盘、生理盐水、呼吸机或简易呼吸气囊等抢救用品。观察并详细记录生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度等情况。对口鼻腔出血的病人，要用吸痰管吸净口鼻腔内积血，出血严重者需行填充止血；对于呕吐的病人，应先清理呕吐物、呼吸道分泌物、异物，使呼吸道通畅，并遵医嘱给予止吐、镇静等对症处理；待病人病情稳定后，在病人颈后垫一薄枕，使颈部充分暴露，便于手术者操作。
3.2术中配合医生行环甲膜切开术时，应协助医生观察病人的呼吸情况，及时掌握病人的生命体征及血氧饱和度的变化，保持病人的体位。在切开环甲膜置入气管套管后，多数病人会出现呛咳，此时可迅速给予1%利多卡因2～3ml滴入气管，可减轻病人的呛咳反应[1];稍后，用吸痰管轻柔的清理呼吸道内的积血及痰液，撤除垫枕，用两块纱布放置于套管两侧，用套管固定带固定气管套管，松紧度适宜，以线绳与皮肤之间的距离为一横指为宜，太松可造成气管套管活动度大引起病人呛咳甚至气管套管脱出；太紧，则可压迫颈部血管，引起血液回流障碍；术毕应向气管套管的气囊内注入一定量的气体，以阻止咽喉部分泌物流入气管，一般注入3～5ml气体，以气囊压力为60mmH2O左右为准。
3.3术后护理
3.3.1严密监测病人的生命体征变化，尤其是呼吸的频率、深度变化，并详细记录。如果出现呼吸异常，应立即汇报医生，并协助医生处理。
3.3.2严密监测伤口渗血情况及血氧饱和度的变化，若渗血明显，可局部喷涂止血剂或加压缝合，使血管与皮肤之间紧密结合，一般出血均能停止；若发现血氧饱和度下降，需及时清理呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。
3.3.3给予氧气吸入，以2～3.5L/分为宜，氧流量过大，可导致气管内水分过快蒸发，气道干燥，痰液粘稠，不易吸出，气道痉挛等。
3.3.4术后可持续向气道内泵控注入生理盐水或者沐舒坦等化痰药物（我院采用生理盐水20ml+沐舒坦30mg），以湿化气道，泵入的速度为2～4ml/小时左右，泵入太少，可引起气道干燥，痰液粘稠，堵塞小气管而致气道痉挛；泵入太多，可造成痰量增多，吸痰次数增加，造成呼吸道黏膜损伤概率增大；操作完毕应在气管套管上方覆盖一薄层湿盐水纱布，防止灰尘等异物进入呼吸道。每日行雾化吸入2次，以湿化气道，稀释痰液[2]。
3.3.5每日晨间护理时，应放出气囊内气体30分钟，使气管黏膜恢复血供，防止气管黏膜坏死，减少术后并发症的发生。
4总结
环甲膜切开术是一种操作简便、迅速的急救方法，所用器械少，操作时间短，定位容易准确，不易损伤其他组织，切口小，周围组织损伤小，愈合后疤痕小，可反复操作，是理想的急诊科解除急性呼吸道梗阻的手术方法。其护理同气管切开术。
参考文献
[1]王艳艳，王玉红，王菊梅．利多卡因在吸痰中的应用[J]．护理实践与研究，2006，10（6）：96.
[2]黄月红．重型颅脑损伤后气道护理体会[J]．护理实践与研究，2007，4（1）：10.