王紘吉爱提?色义提
（乌鲁木齐市头屯河区中心医院外二科新疆乌鲁木齐830023）
【摘要】跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的65%～75%。移位的关节内骨折可导致一系列问题，最终造成足部功能障碍。即使精心治疗也会有部分患者遗留功能障碍。本文综述了跟骨骨折的治疗进展。
【关键词】跟骨；骨折；治疗进展
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）11-0007-04
TherecentadvancesinthetreatmentofcalcanealfracturesWangHong,JiaitiSeyiti.
TheCentralHospitalofToutunheDistrict,Xinjiang,Urumqi830023,China
【Abstract】Aboutintra-articularcalcanealfracturesaccountedfor65%75%ofcalcanealfractures.Displacedintra-articularfracturescanresultinaseriesofproblems,resultinginthefootdysfunction.Evenifthetreatmentwillhavesomepatientslegacydysfunction.Thispapersummarizesthetreatmentofcalcanealfractures.
【Keywords】Heelbone;Fracture;Progressintreatmentof
跟骨(Calcaneus)是人体足部最大的一对骨骼。人站立时,每侧跟骨约负担体重的1/4。临床上跟骨骨折约占跗骨骨折的60%～65%,占全身骨折的2%[1]。跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的65%～75%[2]。移位的关节内骨折可导致一系列问题，最终造成足部功能障碍[3]。即使精心治疗也总有部分患者遗留持续性疼痛和局部肿胀及功能障碍。通过阅读与总结有关跟骨骨折治疗的文献,综述跟骨骨折的治疗进展。
1.跟骨实用解剖
跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。跟骨侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。其跖侧面有两个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角。跟骨骨折后常可在跟骨侧位X光片上看到两个角改变。跟骨结节关节角(Bolher角)，正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。跟骨交叉角(Gissane角)，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。俞光荣[4]等按跟骨解剖学特点，将其分为前部、体部、结节部、载距突部和丘部5部分。此种划分有助于认识各部的解剖特征。便于正确描述跟骨病损的特点，了解骨折的发生机制，以便制定合理的治疗方案。跟骨前部：包括跟骰关节，有51%～68%的跟骨骨折波及跟骰关节，其中部分病例还可发生跟骰关节脱位，对这部分骨折，跟骨和骰骨往往需连同固定，才能达到比较可靠的固定效果。跟骨体部：跟骨内侧的骨皮质较厚，而外侧较薄，因此发生骨折时内侧较少塌陷，外膨和粉碎。而外侧往往塌陷，外膨和粉碎。依靠内侧较完整和较厚的骨皮质，外侧的跟骨塌陷和粉碎得到较可靠的固定。跟骨结节部跟骨结节在跟骨中较为完整，和载距突骨折块一样是跟骨骨折内固定手术中三点固定原则的支撑点之一。由于跟腱和跖筋膜的牵拉。骨折块常向前上方移位，故在跟骨骨折时，首先将跟骨结节向后下方牵拉，否则将造成骨折复位困难。跟骨载距突部载距突骨折发生移位可能性较小，应用外侧钢板，按载距突30°左右的上翻角，将2～3枚螺钉固定到载距突上，不但可使骨折块达到可靠的固定，而且可有效承托塌陷的后关节面骨块。跟骨丘部丘部骨质更为致密，跟骨遭到垂直压缩暴力时，丘部常发生向前下旋转，并被压缩塌入跟骨体内，引起跟骨固定明显降低，丘部构成重要的跟距后关节面。丘部是构成Bolher角和Gissane角的重要依据。如跟骨丘部的位置发生改变，Bolher角和Gissane角必然发生改变。因此丘部的正确复位，通常可以恢复正常的距下关节Bolher角和Gissane角。复位后的丘部可以用螺钉或外侧钢板上的螺钉，将其固定到载距突上[5]。
2.跟骨骨折受伤机理
75%的跟骨骨折为高处坠落伤，由于足跟部着地遭受撞击所致，其他有交通伤、挤压伤、运动伤等。10%～15%出现在双侧、绝大多数患者为男性。产生跟骨骨折的暴力包括剪切、压力、牵拉和直接暴力。不同暴力产生相应类型的骨折。低能量损伤产生无移位或轻微移位的骨折。高能量损伤导致粉碎骨折。
3.跟骨骨折分型
目前文献报道跟骨骨折分型有58种，与临床预后符合率最高的有四种，分别为Essex-Lopresti分型、Crosby分型、Sanders分型、Zwipp分型[6]。根据X线侧位片跟骨骨折骨折线是否波及距下关节分为关节内和关节外骨折。关节外骨折按解剖部位分为跟骨结节骨折、跟骨前结节骨折、载距突骨折、跟骨体骨折。跟骨关节内骨折复杂、影像学上显示距下关节面较困难，因此存在多种分型。Essex-Lopresti分型是最早出现的分型系统，将跟骨骨折按X线片表现分2型、1型骨折未波及距下关节。为关节外跟骨骨折、2型分两个亚型即舌型骨折和关节压缩型骨折。该分型基于跟骨侧位X线片，简单、方便、一直沿用至今。但对于关节面的损伤程度判断比较差。Sanders分型系统主要根据跟骨的冠状面CT扫描图像进行预后分型，适用于涉及跟骨后关节面的骨折。多数骨科医生认为Sanders分型方法对跟骨骨折治疗的选择及预后的判断有较高的临床价值[7]。I型为所有未移位骨折，无论骨折线的多少。均无需手术。Ⅱ型为后关节面被分为两个部分骨折，根据原发骨折线的位置可分为ⅡＡ、ⅡＢ、ⅡＣ。Ⅲ型为中心压缩骨块将关节内骨折分为三部分，包括ⅢＡ、ⅢＢ、ⅢＣ三型。IV型为严重粉碎型骨折，通常不止四个骨块。可准确反映穿过后关节面骨折线的位置和数量。根据此分型，后关节面的粉碎程度愈重则骨折预后愈差。Sanders分型系统仅考虑了冠状面的情况，而没有涉及其他平面上的骨折情况，所以有可能低估整个骨折的复杂性。同时也没有考虑骨折块的移位、软骨损伤程度以及软组织和韧带的嵌顿情况等。Essex-Lopresti分型和Sanders分型结合使用才能较准确地判定跟骨骨折的损伤严重程度。事实上，尚无一个分型系统适用于全部跟骨骨折病例，毕竟跟骨骨折可能涉及前、中、后3个关节面和跟骨体部的三维形态的改变，需要考虑关节内或关节外的骨折情况，及b?hler角和Gissene角的改变等一系列非常复杂的变化。
4.跟骨骨折后的病理改变
跟骨在生物力学方面的重要性及如下病理改变决定高标准处理跟骨骨折的重要性。（1）跟骨骨折后足弓塌陷引起创伤性扁平足，影响足的整体外形和力学稳定、造成足底结构压迫。出现足部疼痛、无力行走，出现创伤性扁平足症。（2）跟骨外侧外膨，足跟增宽。穿鞋困难。压迫腓骨长短肌腱。导致腓骨肌腱撞击，引起疼痛及功能障碍。（3）距骨背曲。跟骨骨折后面距骨倾斜角较少。导致胫距关节前方紧靠，较少踝关节的背曲活动。出现胫距前方撞击。导致创伤性踝关节炎。（4）肢体短缩。严重跟骨骨折时距骨陷入跟骨之中，下降接触地面，如复位不佳，间接导致肢体短缩。（5）跟骨骨折波及关节面造成关节面不平整、关节面塌陷、翻转造成距下关节运动及力学改变，导致距下关节骨性关节炎。甚至关节融合，影响后足和中附关节的正常运动。（6）关节面破坏和软骨缺损导致距下关节炎。导致疼痛。（7）后跟内、外翻畸形跟骨多数导致后跟外翻畸形，少数为内翻畸形。导致跟腓撞击、腓骨远端与跟骨出现假关节或撞击腓骨肌腱。行走时产生疼痛。（8）跟腓撞击严重跟骨粉碎骨折，导致跟骨短缩和外侧壁外膨。明显下降的外踝，可直接接触或碰撞跟骨外侧壁，形成跟腓撞击。（9）腓骨长短肌腱卡压：外膨的外侧壁将腓骨肌腱卡压在外侧壁与跟骨体骨折块之间，导致腓骨肌腱撞击证。引起疼痛和运动障碍。（10）后足力线改变后足内外翻畸形引起后足力线改变，小腿肌肉拉力方向、力矩的改变。导致肌力减弱。（11）足底受力分布改变破坏足部的正常力学特点，造成局部对脆弱的软组织破损、溃疡、出现胼胝。造成疼痛。（12）后足运动和步态异常骨折后跟骨的形态变化和中后足关节异常对位，影响后足运动功能。减少运动幅度。导致步态异常。（13）后足外形改变，穿鞋苦难。跟骨畸形导致后足外翻，增宽，严重者可明显影响穿鞋。
5.跟骨骨折的诊断
跟骨骨折患者临床表现比较明确。有足跟部外伤史，多为高处坠落伤。足跟可明显肿胀、疼痛、皮下青紫淤血，畸形、活动受限。局部有压痛，有时可触及骨擦感。X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变、结节-关节角的测量，来分析骨折的严重程度。CT扫描后处理技术可以从不同方位了解骨折线的走形及骨折块的移位情况，明确隐匿性骨折的诊断。临床应用广泛[8]。CT检查能对跟骨骨折的严重程度作出准确判断，冠状面平扫能更好地显示跟下关节面，跟骨高度、跗骨窦及载距突的改变。矢状面能更好显露后关节面及跟骰关节累及情况，同时评价b?hler角和Gissene角及跟骨高度的变化，水平面能显示跟骰关节和跟骨宽度的变化[9]。
6.跟骨骨折的治疗
跟骨骨折的治疗可分为非手术及手术治疗。跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度。
6.1非手术治疗
跟骨骨折非手术治疗包括不做整复的运动治疗，手法复位石膏或小夹板固定、骨牵引等。整复的运动治疗有称保守治疗，是较早运用的治疗跟骨骨折的方法。其采用弹力绷带包扎、抬高患足修养，局部冷敷。使用甘露醇及其他消肿药物治疗、口服非甾体消炎镇痛药物、早期功能锻炼。骨折愈合后、一般6～12周开始逐步负重行走[10]。非手术治疗的目的是减轻疼痛、控制肿胀、早期活动。非手术治疗适用于（1）无移位骨折。（2）关节内骨折移位在1mm以内的患者。（3）关节重建无必要及无意义者。如丧失行走能力者。（4）患者全身条件差，严重心血管和糖尿病不能耐受手术。（5）危及生命的严重多发伤及复合伤。（6）骨骼未成熟的儿童骨折。
6.2手术治疗
对于明显移位的跟骨骨折,特别是关节内骨折，行手术治疗、给予复位及固定是取得良好疗效的理想选择。A.跟骨骨折手术治疗的目的（1）恢复后足正常的生物力学特点。（2）骨折准确复位，对波及距下关节和跟骰关节的骨折应达解剖复位。恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数。恢复b?hler角和Gissene角。矫正内外翻畸形、恢复后足的负重力线[11]。B.手术指征：（1）跟骨长度缩短明显。（2）跟骨宽度增加大于＞1cm。（3）跟骨高度降低＞2cm。（4）b?hler角缩小＜15°。（5）Gissene角缩小＜90°或＞130。（6）跟骰关节骨折块的移位或间隙＞1mm。（7）伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位。（8）跟骨外彭明显降低外踝部腓骨长短肌腱的活动。（9）内翻畸形成角＞5°、外翻＞10°。（10）跟骨粗隆明显外翻等。（11）其他有关角度、距骨倾斜角明显缩小和消失，跟距角，第1舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。C.手术禁忌症：（1）高龄患者或其他内科疾病引起行走减少的患者。（2）患有下肢周围血管缺血性疾病着。（3）患糖尿病或其他神经系统疾病等引起肢体感觉减退或丧失而不能适应手术者。（4）不能活不配合手术及术后治疗的患者。（5）局部皮肤和软组织的条件差。有明显感染着。D.手术时机：跟骨骨折手术时机的选择很重要，可影响手术操作及手术效果。跟骨骨折手术时机受患者全身条件、骨折损伤程度、局部软组织条件、局部肿胀程度等多中因素影响。对严重肿胀者必须早期局部冰敷、抬高患肢、使用静脉泵、消肿药物、水泡抽吸等治疗来促进消肿。肿胀明显时手术可能导致皮肤切口感染，皮肤坏死等并发症的出现。手术应推迟至伤后7～10天手术。对出现张力性水泡着，要待水泡愈合后安排手术。一般切口张力性水泡伤后12天左右即可愈合。皮肤皱缩试验能有效的判定患肢肿胀的实际消退情况[12]。待皮纹征阳性等软组织情况稳定后考虑常规手术。一般在伤后10天以内。尽量不超过2周[13]。微创手术时机可适当提前。足部有5个主要的骨筋膜室，跟骨的骨筋膜室是分开的。高能量的跟骨骨折软组织损伤及骨折出血容易发生骨筋膜室综合征。此时手术因尽早进行，最好在严重的肿胀及张力性水泡出现前手术。对于伴发骨筋膜室综合征着，行前内侧切开减张，并通过单独的足后部切口行深部跟骨筋膜室减压，同时对骨折进行间接复位。克氏针及外固定。或同时进行骨折开放复位，内固定治疗[14]。
6.2.1跟骨骨折手术方式目前治疗跟骨骨折的治疗方式有微创撬拨技术。切开复位内固定术。早期关节融合术。
6.2.1.1微创撬拨技术：微创技术近年来迅速发展，并应用于跟骨骨折的治疗。常用的有经皮撬拨复位克氏针及螺钉内固定，小微切口钢板内固定。外固定架固定、关节镜下辅助复位。以及经皮球囊扩张骨水泥灌注术。经皮撬拨复位技术最早用跟骨骨折的治疗，其利用插入插入骨块骨圆针的杠杆作用，在跟骨纵轴方向牵引恢复跟骨长度及纠正侧方移位，挤压跟骨两侧恢复跟骨宽度，通过操纵杆撬拨跟骨后结节恢复固定及纠正b?hler角和Gissene角，从而恢复跟骨的三维结构和关节面平整[15]。闭合撬拨技术无需广泛剥离软组织。从而避免感染、坏死、内置物外露、骨髓炎等并发症，在保护软组织的同时，避免对跟骨骨折块血运的破坏，利于骨折愈合。撬拨复位后常用的固定方式为使用多跟克氏针固定，多枚螺钉固定及小切口钢板内固定等。克氏针固定治疗跟骨骨折可在跟骨内形成框架结构，可对抗跟腱的收缩力，避免术后跟骨变形，该方法固定简单可靠。费用低廉。适合广大基层推广使用[16]。经皮螺钉固定技术继承钢针固定的优点，能承受更大的压力，不易退钉，半螺纹拉力螺钉还能对骨折端起一定加压作用。但由于不显露关节内骨折存以下缺点（1）与切开复位相比，复位效果不良和再次移位发生率较高（2）无法直视下复位。只能通过X线透视判断（3）对于关节内塌陷骨折。跟骨前突发生的骨折类型效果不佳[17]。（2）常用的有限切开的小切口有后侧小切口、跗骨窦小切口、外侧小切口。常用微型钢板有Zwipp,Sander等的H型钢板，小T型AO钢板，小蝶形钢板等。其克服钢板过大缺点，减少软组织损伤，减少肌腱及神经的刺激，缩短手术时间。缺点：适用于简单骨折，对粉碎骨折效果差，手术显露差，技术要求高。（3）外固定架技术主要适用于开放性骨折、局部软组织条件差、严重软组织损伤或伴有严重外周血管性疾病。糖尿病不能耐受传统切开复位术的患者。外固定架通过持续牵引跟骨骨折块，纠正骨折移位。利用周围韧带整复作用恢复跟骨外形和后足力线。常于的外固定架有IIizarov支架、三角型外固定架、铰链式外固定架、环形外固定架.U型外固定架及跟骨锁定钢板外置使用等。柴雷子使用外侧小切口显露并复位跟骨后关节面骨折，使用外固定架复位及固定，较好恢复跟骨解剖，疗效满意[18]。（4）关节镜辅助手术。关节镜在开放复位时直视下观察距下关节复位程度，可辅助复位和固定涉及关节面的骨折块，同时可清除关节腔内游离碎骨片，可扩大术中X光机对后距下关节面解剖复位情况的观察。但关节镜学习周期长，目前技术条件仅适用于SanderII型跟骨骨折。不能应用于严重累及距下关节面。关节面塌陷明显且有跟骨缺失的跟骨骨折，以免带来关节功能重建失败的危险[19]。（5）经皮球囊扩张骨水泥灌注术是治疗跟骨骨折的新方法，主要适用于关节面塌陷的新鲜跟骨骨折。其于经皮椎体成形术相似，使用球囊扩张抬起下陷关节面，进行复位，然后注入骨水泥。骨水泥填充解决骨质压缩、塌陷问题。但该技术需进行观察及深入研究。
6.2.1.2切开复位内固定术：切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折是一种可靠且有效耳朵方法，是目前治疗跟骨骨折的主要治疗方式[20]。切开复位内固定术可在直视下对骨折块进行复位，同时可行坚强内固对骨缺损进行植骨，术后可早期功能锻炼。但对软组织广泛剥离，损伤大，术后易发生切口感染，皮缘坏死等并发症。手术入路包括外侧、内侧。内外侧联合入路。外侧入路包括L型扩大外侧切口。等。（1）外侧延长L形切口适用于90%以上的累及后关节面的关节内骨折及跟骰关节的移位骨折，该切口始于外踝上5cm跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平，再折向前至第5跖骨基底部近1cm。切口近侧应尽量贴近跟腱边缘，远端应靠近足底，在腓骨长肌腱深面将跟骨将所有软组织连同骨膜整块向上掀起，形成全厚皮瓣。皮瓣内含腓骨肌腱和腓肠神经。可清楚的显露跟骨外侧壁和后关节面，满足复位及内固定要求。但不能显露跟骨内侧骨折情况。对跟骨骨折处理困难。（2）跗骨窦切口起于腓骨远端1cm并偏和后方1cm处，向第4跖骨基底部切开，切口长约2～5cm。该切口直接显露距下关节，有创伤小，感染率低，失血少等优点[21]。但该切口显露有限。（3）内侧入路：由内踝尖端与跟底连线耳朵中间作长约8～10cm的横切口使其刚好在胫后血管神经束表面，将胫后血管神经束牵开。踇长展肌和踇长屈肌向下牵开，显露跟骨内侧壁及载距突。能清楚观察内侧骨折线，复位载距突骨折，但不能显露后关节面。（4）内外联合入路：可获得更好耳朵显露，复位更精确，但软组织损伤大，创伤大。（5）内固定材料：主要内固定材料有解剖钢板、小钢板、锁定钢板、螺钉等。解剖钢板适用于大多数骨折，通过3点固定原则实现固定的完整性。锁定钢板固定更可靠，术后不需石膏外固定，可以早期进行功能锻炼，具有角稳定性和较强的拔出力[22]。（6）术中是否植骨：对于术中是否植骨存在争议，植骨目的是作为连接支持结构以防止抬起的关节面塌陷，跟骨骨折骨缺损处往往就是骨质本身的疏松部位，植入骨块不稳定，常被填充到中立三角区，甚至妨碍骨折复位，跟骨有较强的愈合能力。除非有严重的骨质缺损，一般无需植骨[23]。如果缺损面积超过4cm2,就需要给予植骨[24]植骨的目的对塌陷的关节面及骨折起到支持作用，预防继发性跟骨体部塌陷，导致复位出现丢失。同时局部植骨可通过填塞作用减少出血，刺激骨折的早期愈合。
6.2.1.3早期关节融合术：是否早期行关节融合术存在争议。严重粉碎骨折、骨质缺损、重建关节面困难。导致创伤性关节炎的发生。引起骨折后期慢性疼痛。行早期关节融合术指证：（1）距下关节面严重破坏的SandersIV型骨折。（2）难以通过手术恢复距下关节面平整。（3）术中发现距下关节面的软骨严重破坏。文献报道显示SandersIV型骨折患者中高达73%需要二期关节融和，伴有糖尿病。严重肥胖和外周神经血管性疾病患者接受关节融合术较切开复位内固定术可获得更好的稳定性并减少并发症的发生率，为获得良好功能并减少患者痛苦，应早期行跟骨关节融合术治疗跟骨严重粉碎性骨折[25]。因距下关节是后足活动和力量传递的重要环节，距下关节融合后影响后足耳朵活动和负重。影响步态和足底的重力分布。故许多学者仍主张早期切口复位内固定，尽量保留后足活动及力学功能。延缓病情发展，对长期疗效不佳则二期行关节融会术。
7.小结
跟骨骨折是一种复杂的骨折，要想取得好的治疗效果，需考虑几个问题（1）是保守治疗还是手术治疗。（2）是微创手术还是常规切开复位内固定。（3）术中是否需植骨。（4）严重骨折是一期融合距下关节还是保守治疗或切开复位内固定二期融合距下关节。根据患者年龄、性别、工作情况。辅助检查中b?hler角和Gissene角的改变程度、Sanders分型结合自己的技术水平及医疗条件采取个性化的治疗方案。跟骨骨折治疗中有许多的问题有待解决。需大家深入研究，长期对患者进行随访，不断改进技术。
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