刘佳(黑龙江省森工总医院150040)
【中图分类号】R542.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0178-01
【关键词】感染性心内膜炎诊断治疗
感染性心内膜炎为心内膜、心瓣膜及邻近大动脉内膜表面发生病原微生物感染并伴赘生物形成。赘生物为形状不一、大小不等的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。心脏瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、心壁内膜或腱索。根据病情与病程可分为急性和亚急性感染性心内膜炎。根据瓣膜类型可将感染性心内膜炎分为自体瓣膜心内膜炎及人工瓣膜心内膜炎。另外还可见静脉药瘾者心内膜炎。感染性心内膜炎的典型临床表现有发热、心脏杂音、栓塞和血培养阳性。该病男性多发，近年来发病年龄平均在45岁左右，发病年龄有增高趋势。
1.临床资料
1.1全身感染症状
60％～100％患者出现不规则发热，伴有多汗、乏力、苍白、消瘦、食欲不振等。发热是微生物内源性致热原引起，临床上需要与风湿热、结缔组织疾病与结核病等鉴别。青霉素等治疗感染性心内膜炎过敏也可发热，停药后体温即正常，治疗心脏病的药物如奎尼丁、普鲁卡因酰胺也可引起发热。
1.2心脏体征
包括原来心脏体征以及新出现病理性杂音，或原有杂音性质改变。心肌内脓肿见于30％感染性心内膜炎患者。多发生于主动脉瓣周围，常合并心包炎、高度房室传导阻滞以及重度心力衰竭。右心系统的感染性心内膜炎多见于自己注射麻醉剂者，三尖瓣的赘生物发生率高达80％～100％。
1.3免疫复合物性微血管炎或微栓塞
这种微血管炎或微栓塞可出现于口腔粘膜、指甲下(小片出血)、指(趾)末节腹面与手掌及足底(有疼痛者称OSler结节，无痛性称Janeway斑)。也可以出现在视网膜中心(Roth斑)，甚至出现在颅内、肾脏或心肌中。近年皮肤病变减少，使之临床表现不典型。
1.4栓塞表现
可引起脑、肾、脾、冠状动脉、肢体动脉与肺栓塞。脑栓塞出现神经症状。肾栓塞可出现无痛性血尿或免疫复合物性肾炎。
2.治疗与方法
2.1治疗原则
2.1.1及早治疗发病24～48小时内采血3次培养即可治疗。先根据经验用药，以后根据血培养结果及药物敏感试验用药。
2.1.2尽量用杀菌剂(青霉素、头孢菌素、氨基醣甙类)，不用抑菌剂(四环素、林可霉素等)。剂量足够大，最好静脉用药。必要时联合使用几种抗生素，因为不仅要消灭血中微生物，还要消灭赘生物中的微生物。
2.1.3疗程要长一般为4～6周，有严重栓塞与转移性脓肿者疗程适当延长。故应选择毒性低的抗生素长期使用，并注意药物不良反应。
2.2治疗方法
2.2.1如果怀疑草绿色链球菌感染，应给予青霉素，每日至少滴注480万U，用药3日后体温不下降则增加青霉素剂量。肾功能不良者不用青霉素钾盐，以免高血钾。严重者加用链霉素0.5g，每日2次肌注，疗程不超14天。
2.2.2如果怀疑金黄色葡萄球菌感染，需要使用耐青霉素酶的苯唑青霉素，每4小时静注2g，疗程至少6周，同时加庆大霉素或万古霉素，每6小时肌注或静注0.5g。
2.2.3如果怀疑肠球菌感染(由胃肠、泌尿生殖系感染而致)，每日静脉滴注青霉素2000万U，并肌注或静注庆大霉素8万U，每日2次，也可用链霉素或卡那霉素代替庆大霉素。
2.2.4如果上述药物无效或过敏，可选用新型强效抗生素，例如头孢他啶(复达欣)、头孢哌酮(先锋必)等。
2.2.5治疗6～8周体温下降后又上升者，考虑药物过敏、感染复发、发生新的栓塞、形成新的脓肿，或者并发其他感染。
2.2.6霉菌性心内膜炎可用二性霉素乙静脉滴注，第一日剂量宜小，1～5mg溶于5％葡萄糖500ml中，避光静滴，滴速宜慢。以后剂量渐增至每日25～30mg(最高70～90mg)。注意此药不良反应，如高烧、寒战、恶心、呕吐、静脉炎、肝肾损害、白细胞及血小板减少等。不能耐受二性霉素乙者换用其他抗真菌剂：如口服5-氟胞嘧啶(5-Fluorocytosine)，每日150mg／kg，或采用手术疗法。
3.讨论
近年来，易感人群的发病年龄有所上升，退行性瓣膜病和二尖瓣脱垂已取代风湿性心脏病而成为心内膜炎最常见的基础心脏病。静脉注射毒品和临床诊治过程有创检查的增加使发生心内膜炎的危险增加。用来纠正先心病或瓣膜性疾病的生物材料也增加了这类患者发生心内膜炎的危险。另外，越来越多的心内膜炎患者没有明确的心脏病基础。
根据病程将感染性心内膜炎分为急性和亚急性，这对于早期经验性治疗是有益的。急性感染性心内膜炎特征：①病原体主要为金黄色葡萄球菌；②多发生于正常瓣膜；③病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；④中毒症状明显，感染迁移灶多见。亚急性感染性心内膜炎特征：①病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌；②主要发生于有器质性心脏病患者；③病程数周至数月；④中毒症状轻，感染迁移灶少见。
参考文献
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