山东省平度市人民医院，266700
1、资料与方法
1.1一般资料
本组31例病例，男22例，女9例；年龄38?80岁，平均年龄59岁，其中动脉硬化闭塞10例，血栓闭塞性脉管炎9例，糖尿病所致动脉闭塞5例,风湿性心脏病附壁栓子脱落3例，房颤2例，外伤性动脉狭窄并血栓1例，动脉炎1例，急性发病10例，慢性发病21例。急性发病主要表现病症是足背动脉搏动减弱甚至逐渐消失，下肢会出现肿痛、溃疡，皮肤发绀,感觉及运动异常等症状。慢性发病临床表现为患肢静息痛，皮温低，间歇性跛行等。患者病变部位位于髂总动脉8例，髂外动脉5例，股浅动脉10例，胭动脉4例，胫前动脉4例。
1.2方法
患者进入治疗室，常规行消毒、铺巾、局麻，选择健侧股动脉作为穿刺动脉，采用Seldinger穿刺成功后在DSA监视下将猪尾导管置于腹主动脉分叉上方行双侧髂、股动脉造影或端孔导管行对侧髂动脉选择插管造影送至病变近端，明确血栓部位及血管狭窄程度、侧支循环情况，后先用肝3000?5000U抗凝，再用导丝以及导管配合机械贯通闭塞血管，再交换多侧孔的溶栓导管，术中使溶栓导管尽可能的靠近血栓，侧孔埋人血栓近心段内溶栓，逐渐的推进导管或导丝，达到逐层溶栓的目的，避免UK进入到侧支动脉，影响溶栓疗效，增加副作用。用先经导管注人尿激酶25?50万U，再造影了解再通情况。开通不理想者保留溶栓导管5?7天，用微量泵缓慢推注尿激酶溶栓，首日尿激酶用150万?200万IU，以后每日用微量泵50万?100万IU，溶栓药物的用量根据凝血功能测定来进行一定的调整，APTT维持在正常值的1.5?3倍，PT值维持在正常值的1.5?2.0倍，活动度维持在30%。同时静滴低分子右旋糖酐500?1000ml/d，罂粟碱60mg/d，丹参20ml/d。皮下注射低分子肝素钙0.4ml，每日2次，在此期间，要密切检测凝血功能防止出血，注意溶栓开始后3h再通情况。经过这些治疗大部分能开通，且血供恢复较好，但部分病例开通后发现血管有阶段性狭窄>50%者，可以采用超硬导丝引导下经皮血管腔内球囊导管扩张成形术(PTA)，后再造影观察效果，若残余狭窄<50%者为扩张成功的标准，球囊大小的选择原则是与狭窄近端的动脉直径相同或稍大1mm，长度能完全覆盖狭窄段及其两端5mm为宜，球囊在扩张狭窄段疗效欠佳，或发现再狭窄>50%者，可根据需要采用动脉内支架置入术，术后停用肝素，口服肠溶阿司匹林100mg/d、潘生丁150mg/d3?6个月，并积极有效的治疗原发性疾病。我科31例血管造影闭塞患者中，20例置入溶栓导管单纯溶栓治疗，溶栓加球囊扩张9例，2例行支架置入术治疗。
2结果
20例溶栓后血管基本开通，11例溶栓后血管未充分开通，其中9例血管节段性狭窄>70%，2例血管节段性狭窄<50%，可以不做处理，但对于狭窄>70%者，用球囊导管成形术后5例血管狭窄完全消失，1例血管残余狭窄20%，3例反复扩张后改变不明显，其中1例血管狭窄范围较长达10cm，无法行支架置入术，后部分下肢出现坏疽进行外科截肢治疗，另2例行支架置入术，支架置入后几乎完全开通。所选病例中除1例血管闭塞段较长无法行支架置入术截肢外，20例单纯溶栓及5例溶栓配合球囊导管扩张成形术、2例溶栓配合球囊导管扩张成形术支架置入术后血管开通90—100%，临床症状基本消失，3例好转，临床检查患者症状均有减轻，手术效果与发病时间长短、有无狭窄有关，所有病例均无严重并再通情况。经过这些治疗大部分能开通，且血供恢复较好，但部分病例开通后发现血管有阶段性狭窄>50%者，可以采用超硬导丝引导下经皮血管腔内球囊导管扩张成形术(PTA),后再造影观察效果，若残余狭窄<50%者为扩张成功的标准，球囊大小的选择原则是与狭窄近端的动脉直径相同或稍大1mm,长度能完全覆盖狭窄段及其两端5mm为宜，球囊在扩张狭窄段疗效欠佳，或发现再狭窄>50%者，可根据需要采用动脉内支架置入术，术后停用肝素，口服肠溶阿司匹林100mg/d、潘生丁150mg/d3?6个月，并积极有效的治疗原发性疾病。我科31例血管造影闭塞患者中，20例置入溶栓导管单纯溶栓治疗，溶栓加球囊扩张9例，2例行支架置入术治疗。
3讨论
3.1各种介入治疗方法适应症选择介人方法将导管
置入病变部位进行动脉溶栓治疗有极大优越性,但仅急性动脉血检效果较好,下肢动脉栓塞不是单纯血栓形成，常伴有陈旧性斑块及血管狭窄，对病程相对较长的伴有陈旧性斑块及狭窄的患者改善症状作用有限。血管腔内球囊扩张成形术对大血管开通后节段性狭窄>50%的，且导丝和球囊能安全通过狭窄段血管疗效较好。对于偏侧性、外压性或小动脉狭窄，且导丝及球囊不能通过狭窄段的病例效果差。支架置入术常用于动脉溶栓及球囊扩张成形术后动脉狭窄、闭塞无效、疗效欠佳大血管节段性狭窄仍>50%的，可用动脉内支架置入治疗，但对于年轻患者、PTA时发生粥样斑块脱落，发生血管闭塞、偏侧性狭窄及外压性狭窄、活动性关节区域的动脉狭窄和无临床症状的动脉狭窄相对禁忌。可见尽管综合介人治疗下肢动脉栓塞效果显著，但掌握特定的适应症比较重要。
3.2综合介入治疗方法特点
下肢动脉栓塞是血栓脱落向远端动脉流动，造成动脉管腔堵塞，导致肢体缺血的一种疾病,尽早的诊治措施非常关键。对于下肢动脉栓塞的治疗:①从股动脉切开经Fogarty导管手术取栓效果不理想，同时，取栓时有可能会造成动脉内膜不同程度的损伤，容易引发新的血栓。②外科治疗术，因其手术创伤大,且后者常在短期内闭塞。③静脉溶栓滴注剂量小时效果不明显，剂量大又容易发生致命的大出血。综合介人治疗术首先将导管插人阻塞的动脉内并且注人溶栓药物进行局部溶栓的方法，导管尖端直接接触血栓面或插入到血栓内部，进而扩大了药物与血栓的接触面积，防止药物从侧支血管流出，确保局部所用药物的浓度和效果，从而也有效的避免了全身用药量过大，血液纤溶亢进，出血较多的危险情况发生。随后可通过造影来直接判断治疗效果,置管溶栓术复査造影的时候，当狭窄程度比较大时可以对管腔的狭窄部位进行球囊的扩张，如果PTA手术后血管狭窄没有完全再通时，可以支架的置人，实践证明，综合介人治疗下肢动脉闭塞性疾病是非常有效的治疗方法。
参考文献
[1]罗鹏飞,邵培坚，陈晓明，等?下肢动脉血栓闭塞的导管溶栓治疗[J].中华放射学杂志，1994,28:485-486.
[2]李鱗荪，贺能树,邹英华_介人放射学-基础与方法[M].北京:人民卫生出版社，2005.