王娇（辽宁省本溪市铁路医院辽宁本溪117000）
【中图分类号】R714.44【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0172-02
分娩过程中，胎儿大小与母体骨盆不相适应可致分娩困难，且对母儿均不利。在产前检查和产程观察过程中尽可能及时发现头盆不称，是产科医生必须注意的问题。
1头盆不称的概念及常见情况
头盆不称指胎头与骨盆不相适应。包括四种情况①胎儿大小异常，骨盆明显狭窄；②胎儿较大、骨盆轻度狭窄；③巨大胎儿，骨盆大小正常；④胎头位置异常，致分娩机制发生异常。
2头盆不称各因素的评估及处理
2.1骨产道狭窄
骨盆入口平面狭窄：分3级：Ⅰ级，临界性狭窄，骶耻外径18cm，入口前后径10cm，绝大多数可以自然分娩；Ⅱ级相对性狭窄：骶耻外径16.5cm-17.5cm，骨盆入口前后径8.5-9.5cm，需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩。胎头跨耻征可疑阳性，骨盆相对性狭窄，足月活胎体重<3000g，胎心率及产力均正常，应在严密监护下试产，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时，于宫缩间歇期行人工破膜术，若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。试产过程中若出现宫缩乏力，无胎儿窘迫，可静点缩宫素加强宫缩，试产2-4小时，胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张缓慢，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。Ⅲ级，绝对性狭窄，骶耻外径≤16.0cm，入口前后径≤8.0cm，必须以剖宫产结束分娩。
中骨盆平面狭窄：指坐骨棘间径＜10cm或中骨盆前后径均＜11.5cm。任何一径线缩短均可致骨盆狭窄。单纯中骨盆平面狭窄少见，往往可见中骨盆及出口平面前后径均缩短，骨盆内聚，骨盆深，胎头在中骨盆旋转困难，仍可出现继发性宫缩乏力，活跃期阻滞，胎头下降受阻而不能自然分娩，需剖宫产。中骨盆平面狭窄，主要是造成胎头俯屈及内旋转受阻，发生持续性枕横位或枕后位，可伴发产程延缓或停滞继发性宫缩乏力，宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可阴道助产。出现胎儿窘迫或胎头双顶径在坐骨棘水平以上，行剖宫产。
骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径＜8cm或坐骨结节间径加后矢状径＜15cm。少数人尾骨骶化，使出口前后径缩短可致出口狭窄，但单纯狭窄少见，常伴中骨盆狭窄，多见于男型及漏斗形骨盆。出口狭窄常并存中骨盆甚至入口狭窄。出口狭窄不能试产，否则会对母儿造成严重损伤。
三个平面狭窄：骨盆入口、中骨盆及出口平面均狭窄，或各平面经线均小于正常值2cm以上为均小骨盆。足月正常大小胎儿或胎儿稍大，往往不能经阴道分娩，常需剖宫产结束分娩。
畸形骨盆：骨盆失去正常形态称畸形骨盆。主要为佝偻病性扁平骨盆、骨软化病骨盆。畸形骨盆需剖宫产。
2.2巨大胎儿
巨大儿是指新生儿出生体重≥4000g者。巨大儿虽不是剖宫产指征，但是在妊娠晚期，临产前，尽量正确估计胎儿体重及头盆关系，若有头盆不称征象或胎儿体重≥4500g，宜行选择性剖宫产，若无头盆不称，可等待自然分娩。因胎头大而硬，不易变形，产程活跃期可能出现相对性头盆不称，不宜试产过久，一旦有相对性头盆不称征象，立即行剖宫产。若胎儿先露部已达+2以下，第二产程延长者，可用产钳助产，应警惕可能发生肩难产，需足够大的会阴侧切和作好新生儿复苏准备。
2.3胎头位置异常
2.3.1持续性枕后位、枕横位若骨盆经线正常，胎儿不大，可密切观察下加强产力，进行试产。当宫口近开全或开全时，胎头枕骨持续不能转向前方，仍位于母体骨盆侧方时为持续性枕横位。若有明显骨盆狭窄时，应立即剖宫产；估计胎儿体重≥3500g，应放宽剖宫产指征；经较长时间试产，并经过各种处理，产程曲线仍表现为宫颈扩张阻滞或胎头下降阻滞，宫口开全后先露未达坐骨棘下2cm，均应行剖宫产。徒手旋转胎头至枕前位，胎头继续下降，当s≥+3，可自然分娩或行低位产钳及胎头吸引助产。当宫口近全开或开全时，胎头枕骨持续不能转向前方，仍位于母体盆骨后方者为持续性枕后位。阴道检查大卤门在耻骨联合后方。若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方使矢状缝与骨盆出口前后径一致或自然分娩，或阴道助产。
2.3.2胎头高直位分娩开始胎头入盆时缺乏俯屈的动作，胎头的矢状缝落入骨盆入口平面的前后径上时称为高直位，以枕额径与骨盆上口前后径吻合。高直前位其枕骨靠近耻骨联合，高直后位其枕骨靠近骶岬。高直前位若骨盆正常，胎儿不大且产力好，可以试产，转为枕前位分娩。高直后位难以经阴道分娩，应剖宫产。
2.3.3前不均倾位胎头以枕横位入盆（胎头矢状缝与骨盆入口横径一致）时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位。阴道分娩困难，对胎儿的威胁较大，应剖宫产。
2.3.4面先露胎头枕骨与背部接触胎头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露时称面先露，多于临产后发现，面先露以颏骨为指示点，分为颏前位和颏后位。颏前位可经阴道分娩，但产程延长。颏后位若不能转为颏前位，无法经阴道分娩。