在IVF-ET中应用基础窦状卵泡数及抗苗勒氏激素评估卵巢储备及预测卵巢反应性的研究

论文摘要

在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）过程中,临床医师如何正确评估患者卵巢储备功能,进一步预测卵巢反应性,从而制定出合适的控制性促排卵（COH）方案,给予患者适量的促性腺激素（Gn）刺激,是获得良好临床结局的有力保障。卵巢储备功能又称卵巢储备（ovarian reserve）,是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能,间接反映卵巢的功能。其评价指标包括卵巢超声检查（包括基础窦状卵泡数、卵巢体积、卵巢平均直径和卵巢间基质血流）、性激素及细胞因子的测定及卵巢刺激试验氯米芬刺激试验（CCCT）、外源性FSH卵巢储备试验（EFORT）或称FSH刺激试验（FCT）和促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）刺激试验（GAST）等。而卵巢反应性受多种因素影响,其中最重要的影响因素为卵巢储备功能。目前国外有许多文献报道分析了各指标对于卵巢储备和卵巢反应性的影响,但是其各项指标的阈值尚存争议,而国内外尚无研究制定出适用于临床的较好的卵巢储备和卵巢反应性评价模型。本研究通过分析比较IVF周期中患者年龄、基础窦状卵泡数（AFC）、血清抗苗勒氏激素（AMH）水平、血清基础卵泡刺激素（FSH）水平、血清卵泡刺激素/黄体生成素（FSH/LH）以及基础E2水平与卵巢反应性的关系,计算其对于卵巢低反应及高反应的预测阈值,以期建立在IVF-ET过程中,卵巢反应性的评价模型,从而在IVF-ET之前,正确评估患者卵巢储备功能,预测卵巢反应性,为选择恰当的个性化促排卵方案提供依据。[研究目的]分析比较患者年龄、基础窦状卵泡数（AFC）、血清抗苗勒氏激素（AMH）、血清基础卵泡刺激素（FSH）水平、血清卵泡刺激素/黄体生成素（FSH/LH）以及基础E2水平等六个卵巢储备功能评估指标与卵巢反应性的关系,比较各指标对于卵巢低反应以及卵巢高反应的预测价值,并分析其对于卵巢反应性的单一及联合预测效能。[资料与方法]前瞻性队列分析2009年9月-2010年12月于南方医科大学南方医院生殖医学中心行体外受精（IVF）/单精子卵母细胞内注射（ICSI）的331个取卵周期周期病例。于行IVF-ET的前一周期,自然周期月经的第2-4天测量患者AFC,抽取患者外周静脉血由南方医院检验科检测血清性激素水平,同时收集3-4ml促凝血样取于3000转/分离心10分钟,取血清,置于-20℃冰箱保存,收集一定数量标本后,采用ELISA双抗体夹心法进行AMH浓度测定,并收集患者临床资料。采用本中心常规COH方案,并在B超引导下取卵,行IVF/ICSI-ET。定义卵巢低反应为获卵数<4个和/或HCG日E2水平低于400pg/ml,高反应为获卵数≥17个和/或HCG日E2>4000pg/ml,并据此将病例分为正常反应组、低反应组以及高反应组。采用SPSS13.0软件,数据用均数±标准差（x±S）表示,组间计量资料采用One-way ANOVA或者Welch近似方差分析；组间率的比较采用R×C列联表χ2检验；采用Spearman相关、Logistic逐步回归分析影响卵巢储备功能的各指标与卵巢反应性之间的关系,ROC曲线分析各指标对卵巢反应性的预测效能及判定预测界值点,STATA软件分析比较各ROC曲线预测价值的差异。[结果]1.进行COH/IVF-ET治疗不孕患者的临床特征及治疗情况三组间患者不孕类型、不孕病因、不孕年限、体质量指数、血清基础E2水平、Gn刺激天数均无显著性差异。而AFC、血清AMH水平、血清FSH水平、FSH/LH、HCG日E2水平、总Gn使用量、≥10mm卵泡数、穿刺卵泡数及获卵数均有显著性差异,P值均为<0.001。卵巢低反应组总Gn使用量显著大于卵巢正常反应组,HCG日E2水平显著低于卵巢正常反应组,成熟卵泡数以及获卵数均低于卵巢正常反应组；而卵巢高反应组总Gn使用量显著小于卵巢正常反应组,HCG日E2水平显著高于卵巢正常反应组,成熟卵泡数以及获卵数均大于卵巢正常反应组。卵巢低反应组取消移植率显著高于其余两组,而临床妊娠率及着床率显著低于其余两组（P<0.05）。2.血清AMH水平、AFC、血清基础FSH水平、FSH/LH、患者年龄及基础E2水平与卵巢反应性的相关性血清AMH水平、AFC、血清基础FSH水平、FSH/LH此4项指标均与获卵数x1000/Gn总安瓿数显著相关,相关系数r分别为0.655、0.785、-0.541、-0.521（P<0.001）；患者年龄与其相关,其相关系数r为-0.494（P<0.001）；而基础E2与其不相关,相关系数r为-0.060（P>0.05）。3、基础窦状卵泡数、血清AMH水平、血清基础FSH水平、FSH/LH、患者年龄对卵巢低反应及高反应的预测AFC及血清AMH水平作为单一指标对于卵巢低反应的预测价值最好,其ROC曲线下面积分别为0.855（0.787-0.924）和0.832（0.764-0.900）,对卵巢低反应的最佳预测界值点分别为AFC≤9个,AMH≤1.88ng/ml,其次为血清基础FSH水平及FSH/LH、患者年龄。AFC预测卵巢高反应的ROC曲线,曲线下面积为0.787（0.728-0.847）,最佳预测界值点为AFC≥15个。其次为血清AMH水平和血清基础FSH水平、FSH/LH及患者年龄。采用STATA软件比较各ROC曲线,我们可知,血清AMH水平、AFC、血清FSH水平三者对于卵巢低反应的预测价值较好,且三者无统计学差异（P>0.05）,而患者年龄、FSH/LH对于卵巢低反应的预测价值显著弱于前三者（P<0.05）。年龄对于卵巢高反应的预测效能显著低于其余各指标（P<0.05）,而其余各指标间无统计学差异（P>0.05）4、预测卵巢反应性的Logistic回归模型Logistic逐步回归分析显示,对于卵巢低反应的预测,AFC、血清AMH水平以及血清FSH水平进入回归模型,联合三个指标能更好的判定卵巢储备功能减退及预测卵巢低反应。对于卵巢高反应的预测,仅AFC进入回归模型,联合各指标并不能提高对卵巢高反应的预测效能。[结论]1、基础AFC、血清AMH水平、血清FSH水平、FSH/LH、年龄均是卵巢储备功能及卵巢反应性的预测指标,但是其敏感性、特异性不同。2、AFC及血清AMH水平作为单一指标对于卵巢低反应的预测价值最好,对卵巢低反应的最佳预测界值点分别为AFC≤9个,AMH≤1.88ng/m1。3、AFC是预测卵巢高反应的较好单一指标,最佳预测界值点为AFC≥15个。4、联合AFC、血清AMH水平、血清FSH水平能提高对于卵巢低反应的预测效能。而对于卵巢高反应,联合多指标不能提高预测效能。[研究目的]根据第一部分结果,探讨结合AFC、血清AMH水平、血清FSH水平判定卵巢储备减退、预测卵巢低反应的方法,并分析AFC、血清AMH水平对于预测临床结局的价值。[资料与方法]前瞻性队列分析2009年9月-2010年12月于南方医科大学南方医院生殖医学中心行体外受精（IVF）/单精子卵母细胞内注射（ICSI）的331周期病例。根据AFC及血清AMH水平对卵巢低反应的最佳预测界值点将资料分为分组：A1组：AFC<9个且AMH≤1.88ng/ml,A2组：AFC≤9个且AMH>1.88ngml,B1组：AFC>9个且AMH≤1.88ng/ml,B2组：AFC>9个且AMH>1.88ngml。收集临床资料,IVF方案同第一部分。结合血清FSH水平分别比较各组患者的基本资料、卵巢储备反应性,并分析比较各组间受精率、优质胚胎率、临床妊娠率及着床率。[结果]1、各组患者一般情况及临床治疗情况从A1组到B2组,患者年龄逐步增加,基础血清FSH水平逐步降低,获卵数逐步增加,Gn使用总剂量逐步减少,P值均<0.001。发生卵巢低反应的比例逐步减少,P<0.001。A1组血清FSH水平、患者年龄显著高于A2组,而获卵数显著低于后者（P<0.05）,两组Gn总用量无显著差异,均>4000 U,A1组卵巢低反应发生率为46.2%,高于A2组15.0%。B1组患者年龄高于B2组（P<0.05）,而血清FSH水平二者无统计学差异,均在正常参考值范围；B1组获卵数显著低于B2组,Gn总使用量显著高于B2组（P<0.05）,B1组卵巢低反应发生率为9.1%,高于B2组2.0%。比较A2组和B1组,获卵数两组无显著差异,A2组患者年龄显著高于B1组,A2组Gn总使用量显著高于B1组（P<0.05）,A2组卵巢低反应发生率为15.0%,高于B1组9.1%。A1组取消移植率高为15.4%,稍高于其余各组,但无统计学差异。各组间临床妊娠率及着床率、受精率、优质胚胎率均与AFC水平及血清AMH水平无显著相关性。2、FSH<10.9IU/L时,各组临床治疗情况比较在FSH<10.9 U/L时,A1组至B2组Gn总使用量逐步减少,获卵数x1000/Gn总安瓿数逐步增加,Al组获卵数显著低于其余三组,P值均<0.001。A1组及A2组Gn,总使用量均较大,在3800 U以上。而A1组低反应发生率显著高于其余各组,为32.3%（P<0.001）。四组中,A1组取消移植率高为16.7%,高于其余各组,但无统计学差异。各组临床妊娠率及着床率、受精率均无统计学差异、优质胚胎率与患者AFC及血清AMH水平无显著相关性。3、FSH≥10.9 U/L时,各组临床治疗情况比较在FSH≥10.9 U/L时,从A1组至B2组,获卵数逐步增加,B2组获卵数显著高于其余三组,Gn总使用量显著低于其余三组,B1组、B2组获卵数/Gn总使用量显著高于A1组和A2组,P值分别为0.046、0.005、<0.001。而A1组及A2组低反应发生率高于B1组和B2组（P=0.015）。而四组中,B2组临床妊娠率为50%,着床率为20%,高于其余3组,但并无统计学差异。各组间优质胚胎率、受精率与AFC及血清AMH水平无显著相关性。[结论]1、基础AFC预测卵巢低反应价值高于血清AMH水平。2、若患者符合AFC≤9个、血清AMH≤1.88ng/ml、FSH≥10.9 U/L其中任意两条时,应判定为卵巢储备功能减退,其发生卵巢低反应的几率大大增加。3、AFC及血清AMH水平能预测卵巢反应性,但是无证据认为其与卵子质量有直接关系,其不能预测临床妊娠。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 第一部分 应用多项指标评估卵巢储备功能及预测卵巢反应性
• 一、材料与方法
• 二、结果
• 三、讨论
• 第二部分 不孕患者基础AMH与基础AFC不一致时卵巢反应性及临床结局的分析
• 一、材料与方法
• 二、结果
• 三、讨论
• 全文结论
• 参考文献
• 中英文缩写词对照表
• 研究生在读期间撰写论文目录
• 致谢
• 统计学证明