浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310009
摘要：对麻醉手术后复苏患者进行连续性脉搏氧饱和度仪（SpO2）监测，初步判断患者的氧和指数，对Fio2在40%，SpO2仍低于≤96%患者进行积极原因分析，及早发现导管移位、肺不张等，并进行对症处理，取得满意效果。
关键词：术后复苏;脉搏氧饱和度仪;氧和指数
随着患者对手术水平要求的提高，越来越多的外科手术采用全身麻醉。全身麻醉技术即减轻了患者的痛苦，也为手术者提供了优越的手术空间。然而，全身麻醉后发生的与机械通气相关性肺不张也日益受到临床麻醉医生的广泛重视。现已明确，患者全身麻醉机械通气后出现的气体交换功能障碍、血氧分压下降等常见并发症，主要与肺不张有关。脉搏氧饱和度仪已广泛应用于临床麻醉和危重患者的监测。本文对2014年6月至2016年6月6万余全身麻醉手术后进行复苏的患者，通过对其连续脉搏血氧饱和度仪（SpO2）的监测，结合患者术前心肺功能，血色素，术中出血等情况，评估患者肺的氧合和血红蛋白的携氧能力，初步判断患者的氧和指数，对Fio2在40%，SpO2仍低于≤96%患者，进行对症处理，取得满意的效果。
1.1资料
收集2015年6月-2016年6月在浙江大学医学院附属二院麻醉复苏室接受复苏的全麻手术后患者，并需控制/辅助呼吸，剔除标准：术前不吸氧时SpO2≤90%的患者。共入组31870例患者，男17327，女14543，年龄25-74岁之间，根据美国麻醉医师协会（ASA）术前病情分级为Ⅰ-Ⅲ级。
1.2方法
术毕麻醉医生在呼吸皮囊的辅助下，由手术间转运至PACU，即予呼吸机控制/辅助呼吸。患者机控通气时潮气量调节在6-12ml/kg，呼吸频率在10-20bpm，Fio2在40%，I：E在1：1.5-2，并连续行呼吸机的呼吸功能监测，PHILIP多功能监护仪行心率、心律、血压、脉搏、呼吸、呼末二氧化碳的监护。对SpO2≤96%的患者，排除术前低氧血症和转运途中未充分供氧引起的低氧血症，积极进行原因分析，并进行对症处理。
1.3结果
369例中有1例低氧血症（Fio2在40%，SpO280-88%）为气管导管滑出。分析原因，患者气管插管成功，胶布“H”型固定，术中均采取平卧位，术毕将患者从手术床搬运至推车床时，头颈部有过度后仰，致气管导管尖端向上移位2-3厘米，入复苏室时呼吸功能监测提示Vti550ml左右，而Vte明显减少，100-150ml，胸廓抬起不理想，咽喉部听诊有明显气流声，予新斯的明针、氟马西尼针拮抗药使用，吸除口腔分泌物后，拔除气管导管，呼吸机BIPAP模式行无创通气，一对一床边监护患者，约10分钟后患者自主呼吸恢复后改面罩吸氧，22分钟后意识恢复，能自行咳嗽、咳痰，65分钟后转回病房。
有18例低氧血症，查气管导管至患者门齿的深度，经肺部听诊证实气管导管插入过深，在麻醉医生的指导下，拔出导管2-3厘米，再次肺部听诊确认后固定，SpO2上升至97%以上。
有7例患者有入室低血压，积极输液，适当提高血压后，SpO2上升至97%以上。
有25例低氧血症为麻醉变浅后，管道刺激下，呼吸道分泌物增加，呼吸机功能监测提示气道压增加5-8cmH2O，肺部听诊有痰鸣音，予适当镇静镇痛，提高气管导管的耐受性，并予积极排痰，SpO2上升。
有38例患者在机控通气下，SpO2>97%，随着麻醉变浅，患者自主呼吸出现，患者潮气量<6ml/KG，呼吸频率>18次/分，SpO2<96%，不配合指令，无意识躁动，评估为疼痛引起的呼吸浅快，予芬太尼75-150mg静注镇痛，3-5分钟后患者转安静，及时调整呼吸机参数，SpO2上升，15-30分钟后患者清醒后拔管。
另125例低氧血症患者，SpO2在93-96%的患者，双肺听诊有一侧或一叶呼吸音低，气道内吸引无明显分泌物，评估与肺不张有关，在循环稳定的情况下予积极患侧翻身、拍背、吸痰后半卧位，行PEEP下肺复张治疗。PEEP递增法（IP）：调节气道压上限为35cmH0，PEEP每30s递增5cmHO，吸气压随之上升5cmH0，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35cmH0，吸气压上升到35cmH20时，可只每30s递增PEEP5cmH20。直至PEEP为35cmH20，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH20.经PEEP下肺复张治疗后，80例患者SpO2上升2-5%，有18例患者SpO2上升后又下降，予再次行肺复张治疗后稳定在97%以上。另有27例患者无明显改善，待患者意识转清醒，肌力恢复，充分镇痛，拔除气管导管后鼓励其深呼吸、有效咳嗽及早期床上活动，面罩吸氧6L/分下，SpO2均维持在97%以上，吸空气10分钟，SpO2在92%左右。
1.4讨论
根据氧解离曲线，血氧分压与血氧饱和度的关系PO2为100mmHg时，血氧饱和度约为98％；PO2为80mmHg时，血氧饱和度约为96％；PO2为60mmHg时，血氧饱和度约为90％。血氧饱和度与脉搏氧饱和度有良好的关联性。通过简单的对术后脉搏氧饱和度的监测，来初步评估患者的呼吸功能情况，及早发现及处理肺不张等情况。在应用脉搏氧饱和度仪时，要注意体温、pH值及PCO2等因素对血红蛋白氧解离曲线的影响，任何显示患者SpO过低时，要考虑排除患者体温过低、低血容量、低血压，皮肤色素沉着或涂指甲油，传感器放置部位活动过度的影响此外，传感器应很舒适地与指（趾）接触，不能太紧，且同一部位放置时间不宜太长，以保证血流通畅，发生压疮。
2.小结
通过对术后患者连续性脉搏血氧饱和度监测，能有效了解术后患者的肺功能情况，呼吸道情况，并为患者病情的改变做出判断提供了非常及时有必要的帮助，为改善患者复苏质量提供了很好的依据。但是血氧饱和度仪本身的局限性也给临床复苏护理带来了它的局限性，这也有必要引起我们护理人员的重视。
参考文献：
[1]应明英.脉搏血氧饱和度仪的原理及临床应用.国外医学麻醉学与复苏学分册，2014，12（3）：81
[2]钟泰迪.麻醉苏醒期病人的管理.北京：人民卫生出版社，2003.8-10