丁宇(乐山职业技术学院护理系614000)
【摘要】全直肠系膜切除术是目前治疗低位直肠癌手术的首选方法，但对低位直肠癌手术范围及术式的选择仍存在争议，本文通过对文献进行综述和总结，探讨如何选择低位直肠癌手术的方式和切除范围。
【关键词】低位直肠癌全直肠系膜切除侧方淋巴结清扫
【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0066-02
直肠癌是较常见的下消化道恶性肿瘤，目前，手术治疗仍然是直肠癌的主要治疗方法。但术后复发和肿瘤的转移是制约手术效果的不良因素，对患者的预后及生活质量产生不良影响。因此，直肠癌的外科治疗观念已从单纯的手术治疗转变成手术根治与提高生活质量兼顾。低位直肠癌由于其病变位置特殊，手术范围受到制约，不宜做广泛的切除，且易发生淋巴结转移，患者病死率较高。对于直肠癌外科的治疗，追求根治与保存患者的功能一直以来都是相互制约、相互协调的，大量研究证实，肿瘤的根治程度愈高，保存患者功能的程度就愈差；反之，肿瘤的根治程度愈差，保存患者功能的程度就愈高。
目前。临床上主要对低位直肠癌患者采用直肠系膜切除，其疗效以被大多数研究所证实，但对于是否进行侧方淋巴结清扫及其对降低术后复发率、提高患者生活质量的的作用，以及如何整块切除肿瘤并保留患者的排便、排尿及性功能成为目前争论的焦点问题。本文就近年来就低位直肠癌的手术治疗的研究及其临床价值进行综述如下：
1低位直肠癌的解剖特点
在解剖学上，低位直肠是指腹膜返折以下的直肠，因其无浆膜层，且其周围的结缔组织疏松，无法阻止对肿瘤的细胞浸润，缺少了屏障作用。且此部位血液循环丰富，具有复杂的淋巴引流分布，与周围器官连接紧密，因此，发生在低位直肠的肿瘤极易向肌层浸润，并向周围蔓延，这就是手术切除难以对其进行根治的原因。低位直肠的淋巴引流组成分为上、中、下三个部分。位于直肠壶腹及以上的部分大多经直肠旁淋巴结，其中一部分直接注入到直肠系膜内直肠上动脉起始部位的淋巴结。直肠壶腹下缘直至齿线的部分多注入直肠下动脉起始部位的淋巴结。齿线以下肛管部分的淋巴引流主要是注入腹股沟浅淋巴结，经髂外、髂总旁淋巴结向上，或经闭孔动脉旁至髂总旁淋巴结。
2传统的低位直肠癌手术及不足
传统的低位直肠癌手术是经骶前采用钝性分离，切除癌变组织，此种方法容易撕裂直肠固有筋膜，导致系膜内的肿瘤细胞脱落，因此术后容易发生局部种植性的复发。且在手术过程中，难以正确掌握解剖层次，容易损伤盆腔神经丛，患者术后容易出现排尿功能和性功能的障碍。由于术中未进行全直肠系膜切除，致使残留的系膜内可能留有转移性病灶，且未施行侧方淋巴结清扫，术后极易发生转移和复发。也有传统的观点认为距离肛门口5-6cm以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术（人工肛门手术）。但近年来的研究表明，直肠下段肿瘤的淋巴转移主要是向上，即使有少数是由侧方扩散，但此侧方扩散是沿直肠侧韧带而非肛提肌上缘，故认为清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。
3直肠癌全直肠系膜切除术
随着医疗水平的不断发展，直肠癌的手术治疗也取得了长足的进展，但低位直肠癌的术后局部复发率仍高达40%，成为直肠癌外科治疗的一个瓶颈。全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）是在1982年英国学者Heald等[1]提出，他们发现全直肠系膜切除能够降低直肠癌术后的局部复发率。研究发现，直肠癌直肠系膜内存在微小癌细胞巢，其更容易向远处转移。传统的手术切除没有保持直肠系膜的完整，术中可能在系膜中进行分离，从而导致肿瘤细胞的播散、残留和种植，导致局部复发率居高不下。TME的手术原则是：①直视下在骶前间隙的盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性，即分离不要进入直肠系膜内；③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm。经过大量的临床研究，全直肠系膜切除治疗直肠癌逐渐成为直肠癌手术的首选方法。TME原则已被誉为直肠癌手术操作的金标准。周件峰[2]分析比较全直肠系膜切除术和传统手术方法治疗中低位直肠癌的临床疗效发现，两组患者虽然在吻合漏和住院时间上差异无统计学意义（P>0.05），但是全直肠系膜切除术组在手术时间、术中出血量、术后感染及局部复发率上均得到了较大改善，且5年存活率由传统手术方法组的83.3%提高到了97.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。石毅军等[3]对54例直肠癌患者按照全直肠系膜切除原则进行根治术，结果全组无术中出血及死亡病例，术后随访6个月～3年，2例发生轻度排尿功能障碍，吻合口狭窄3例，局部复发4例。表明全直肠系膜切除能有效降低直肠癌术后局部复发率,提高患者生存质量。李舒明[4]选取96例直肠癌患者给予相应的全直肠系膜切除术，手术效果良好，手术并发症为12.50%。此外，由于全直肠系膜切除术强调直视下的锐性游离，能够更充分的游离直肠，使低位直肠低位及超低位的吻合更加容易，从而提高了保留肛门括约肌功能手术的成功率[5]。
4直肠癌的侧方淋巴结清扫
直肠癌的侧方淋巴结清扫对降低直肠癌术后局部复发率和提高生存率具有重要意义，侧方淋巴结转移对盆腔复发的重要性由日本学者首先提出[6]。研究表明侧方淋巴结转移是低位直肠癌的重要转移途径，也是导致术后复发的重要原因。董新舒等[7]报道直肠癌侧方转移率为8.2%，腹膜返折以下为12.5%。张隽等[8]研究发现中下段直肠癌侧方转移率为21%。以上研究说明侧方淋巴结转移是低位直肠癌淋巴结转移的重要途径，因全面清除这部分淋巴结。梁国林等[9]对有淋巴结转移的106例结直肠癌病例的淋巴结转移情况研究发现，发生回流性转移74例，占69.8%，其中单独第一站转移50例，跳跃性转移32例，占30.2%，表明结直肠癌跳跃性转移有较高发生率，提示外科医生应严格按照切除范围的要求进行结直肠癌手术。王福龙等[10]研究结直肠癌单个转移的淋巴结分布情况及其在预后中的作用，结果发现263例患者中，单个淋巴结跳跃转移率为35％，且送检淋巴结个数和病理分级是影响系膜组淋巴结转移因素，年龄是影响系膜动脉结扎处淋巴结转移因素。影响预后因素Cox回归显示5年生存率与性别、病理分级、淋巴结转移率、TNM分期有关。研究结果证实单个转移的淋巴结有很高的概率分布在远离肿瘤的位置，清扫系膜根部淋巴结是十分必要的。
5关于低位直肠癌切除范围的研究
低位直肠癌由于其特殊的解剖位置，其治疗效果与其他大肠癌相比较差，术后容易发生转移和复发。低位直肠由于其在盆腔的解剖位置特殊，具有丰富的血管和神经，且淋巴引流广泛，因此对低位直肠癌的手术操作较为困难，在狭小的盆腔内难以扩大肿瘤切除范围，且容易对泌尿及生殖功能产生不良影响，使患者术后生活质量显著下降。全直肠系膜切除的原则和技术作为直肠癌手术操作的规范，其临床效果已广大学者研究证实，正在被越来越多的人所接受。研究证实，全直肠系膜切除能够显著降低低位直肠癌的局部复发率，且其切除范围局限在盆腔神经平面以内，因此，对术后患者的泌尿和性功能影响小，患者的术后生活质量得到高。但是全直肠系膜切除对低位直肠癌的切除范围是否适用于所有直肠癌患者，成为医家争论的焦点。刘超等[11]对426例低位直肠癌行根治性切除，其中241例行全直肠系膜切除，185例全直肠系膜切除＋侧方淋巴结清扫，结果发现全直肠系膜切除组排尿功能障碍占5.8％，性功能障碍占13.2％；而侧方淋巴结清扫组分别是51.9％和51.9％（P〈0.05）。局部复发率，全直肠系膜切除组DukesC期为23.5％，而侧方淋巴结清扫组为12.0％（P〈0.05），5年生存率两组差异无显著性（P〉0．05）。低位直肠癌行侧方淋巴结清扫能降低术后局部复发率，但对术后生存质量有影响。也有学者认为，全直肠系膜切除应只作为直肠癌手术中严格遵循的操作技术，其应用范围是有限的。对于腹膜返折以下的直肠，特别是发生于前壁和侧壁的直肠癌，侧方引流是淋巴引流的重要途径，因此更应强调侧方淋巴结清扫的重要性。
部分欧美学者反对行侧方淋巴结清扫术，他们认为侧方淋巴结转移并不是直肠癌的主要转移途径，且侧方淋巴结属于第3站淋巴结，如侧方淋巴结受侵则表明患者已是肿瘤晚期，那么单纯依靠侧方淋巴结清扫预后不佳；其次，行侧方淋巴结清扫手术创伤大，延长了手术时间，出血多，影响手术效果；另外，侧方淋巴结清扫术后患者更容易发生排尿及性功能障碍，影响患者的预后及生活质量。而另有学者认为，侧方淋巴结是低位直肠癌的一个重要转移途径，如不对侧方淋巴结进行清扫，低位直肠癌患者将无法根治。针对侧方淋巴结清扫术后并发症高的缺点，有学者相继开展了保留神经的直肠癌根治术，研究证实，保留神经的直肠癌根治术可有效降低患者术后排尿和性功能障碍的发生率。汪建平等[12]回顾性分析了在直肠癌根治术中盆腔自主神经保留（PANP）组和非PANP组病人术后性功能障碍的发生率以及局部复发率。结果发现研究组和对照组病人术后勃起功能障碍的发生率分别为32.7％和63.5％，射精功能障碍的发生率分别为44.2％和71.2％，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组和对照组的局部复发率分别为9.6％和7.7％，差异无统计学意义（P＞0.05）。付建成等[13]回顾分析了2009年3月至2010年3月中国医学科学院肿瘤医院收治的147例全直肠系膜切除联合保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的临床资料。结果发现147例患者无手术死亡，术后随访0.5～1.0年，发生排尿功能障碍9例（6.12％），性功能障碍11例（7.48％），局部复发12例（8.16％）。研究结果表明直肠癌根治术中实施保留盆腔自主神经，可以改善男性患者的排尿及性功能，提高术后生活质量，且不增加局部复发率。
综上所述，笔者认为，对于直肠癌的手术方式的选择应根据不同的低位直肠癌患者的特点，选择不同的剥离和切除范围，绝不能完全套用一种术式。对于低位直肠癌手术方式的研究还有待学者进一步研究证实。
参考文献
[1］HealdRJ,HusbandEM,RyallRD.Themesorectuminrectalcancersurgery-thecluetopelvicrecurrence［J］BrJSurg,1982,69(6):613-616.
[2］周件峰.全直肠系膜切除术和传统手术方法治疗直肠癌的临床疗效比较［J］.中外医学研究，2012，10（5）：36-37..
[3］石毅军，宋耀明，郑高平.直肠癌全直肠系膜切除术的临床实践［J］.中国医药指南，2012，10（3）：126..
[4］李舒明.全直肠系膜切除治疗直肠癌96例分析［J］.河南外科学杂志，2012，18（1）：90.
[5］智永宏，齐广珍.全直肠系膜切除术治疗直肠癌118例［J］.肿瘤研究与临床，2011（10）：701-702.
[6］韩方海，唐宗江，陈利生，译.大肠癌根治术［M］.北京：人民卫生出版社，2002：290-291.
[7］董新舒，李志高，崔滨滨，等.低位直肠癌侧方淋巴结清扫的临床意义［J］.中国普外基础与临床杂志，2003，10(2)：103-105.
[8］张隽，万远廉.直肠癌侧方淋巴结清扫105例分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22(1)：45-47.
[9］梁国林，周红见，梁君林，等.结直肠癌区域淋巴结转移分布模式的研究［J］.微创医学，2011，6（6）：550-551.
[10］王福龙，潘志忠，万德森，等.结直肠癌单个转移淋巴结分布情况及其预后意义研究［J］.中国肿瘤临床，2011，（3）：162-165.
[11］刘超，刘宝善，燕锦，等.低位直肠癌不同切除范围的疗效分析[J].四川肿瘤防治，2007，（2）：103-105.
[12］汪建平，唐远志.直肠癌根治术中盆腔自主神经保留对男性性功能的影响［J］.中国实用外科杂志，2003，（1）：44-46.
[13］付建成，阎涛，李聪，等.保留盆腔自主神经对男性直肠癌术后排尿功能和性功能的影响［J］.中国综合临床，2011，（8）：865-867.