张洋
枣庄市立医院感染肝病科277102
摘要：目的分析评价熊去氧胆酸（ursodeoxycholieacid，UDCA，商品名优思弗）治疗伴胆汁淤积的重度慢性乙型肝炎疗效。方法采用多中心、随机、对照的研究方法，将84例患者随机分为治疗组与对照组；治疗组在原有内科治疗基础上加用UDCA治疗。所有患者入院后常规检测肝功能、血常规、凝血酶原时间、心电图和腹部B超等。同时观察患者临床症状、体征变化。结果治疗4周后，UDCA治疗组总有效率为80.9％，显著高于对照组的54.8%（P<0．05）；总胆虹素（TBiL）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肤酶（GGT）分别下降为（52.1±24.5）mmol/L、（103.7±52.5）U／L／L、（97.39±13.5）U／L，与对照组比较，疗效的差别有显著性统计学意义。结论UDCA联合内科综合治疗能更有效地改善慢性乙型肝炎重度伴胆汁淤积患者的临床症状和肝功能指标。
关键词：乙型肝炎；慢性；胆汁淤积；熊去氧胆酸
慢性重度乙型肝炎导致肝细胞严重损伤，使肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄功能明显降低，同时肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿、小胆管内胆栓形成，使胆汁排泄障碍而反流入血，使血清胆红素明显增高。高胆红素血症能导致细胞死亡而加重肝损伤，有效地消除黄疸是治疗的关键。熊去氧胆酸为亲水性胆汁酸，具有利胆、降低胆汁酸毒性、细胞保护、免疫调节、抑制细胞凋亡等作用。我们对慢性乙型肝炎重度伴胆汁淤积患者予熊去氧胆酸治疗，观察治疗前后临床症状、体征、肝功能指标的变化，分析熊去氧胆酸的疗效。
1.资料与方法
1.1研究对象：选择2009年6月至2014年6月我院收住的慢性乙型肝炎重度伴胆汁淤积性患者84例，均符合2000年西安会议制定的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]。患者随机分为治疗组及对照组。治疗组42例，男31例，女11例，年龄19-56岁，平均（35±4）岁；对照组42例，男33例，女9例，年龄21-61岁，平均（37±7）岁。全部病例均排除明显的心、脑、肾、神经系统疾病和糖尿病等，经彩色B超或CT等检查排除肝外梗阻性黄疸，并排除其他病毒性肝炎、酒精、药物、自身免疫以及代谢和遗传性疾病或其他原因引起的黄疸，排除对本研究所用药物过敏及未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。治疗前两组患者的性别、年龄、病程、主要症状与体征及实验室检测结果等资料比较差异无统计学意义（P>O．05），具有可比性。患者中高度乏力者76%，严重食欲不振者60%，恶心呕吐者42%，腹胀者78%。
1.2治疗方法：对照组及治疗组均给予甘草酸二铵注射液（商品名：甘利欣）30ml加入l0葡萄糖液250ml，静脉滴注，每日1次，连续4周；多烯磷脂酰胆碱注射液30ml加入10％葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每日1次，连续4周；恩替卡韦0.5mgpoqd，连续4周；治疗组在对照组的基础上加用熊去氧胆酸胶囊（商品名：优思弗）250mg口服，每日3次，连续4周；观察并比较两组治疗前后的症状、体征和肝功能变化等情况。
1.3疗效评定标准：显效：症状、阳性体征消失或明显改善，总胆红素（TBiL）下降≥50％；有效：TBiL下降不到50％，伴有或不伴有症状、体征改善；无效：症状、体征或肝功能均无改善甚至恶化。
1.4统计学方法：采用SPSS11.5统计软件进行分析，P<0.05差异有统计学意义。
2.结果
2.1治疗4周后UDCA治疗组肝功能变化和对照组之间比较，两组患者谷丙转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶均可以降低，但治疗组总胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶下降更显著，见表1，表2。
2.3并发症：UDCA治疗中出现上腹部隐痛不适2例，皮肤瘙痒1例，经过处理症状均改善，无一例因不良反应停止治疗。
3.讨论
淤胆型乙型病毒性肝炎其临床表现病初类似急性黄疸型肝炎，如乏力、恶心、食欲下降、厌油等症状，随着症状减轻，黄疸加深可出现皮肤瘙痒、灰白色大便。实验室检查可见血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶明显升高。由于受损的肝细胞对胆酸摄取、排泄和转运功能发生障碍，使胆红素、胆盐等在血液中潴留而导致黄疸形成，若不及时治疗，可使肝细胞液性和凝固性坏死，演变成慢性重型肝炎而危及生命。长时间重度黄疸不退，可导致继发性胆汁性肝硬化。
血清胆红素水平的升高与肝内胆汁淤积有关，肝内淤积的胆汁酸和胆红素不仅损害肝实质细胞，还可抑制单核-巨噬细胞系统功能，使其对内毒素灭活功能减退，导致内毒素血症，诱导肝细胞凋亡，同时可导致肝窦内皮细胞损害，加重肝脏微循环障碍，后者又可造成缺血缺氧性肝细胞损伤，形成恶性循环，致使病情发展[2，3]。
熊去氧胆酸（UDCA）为亲水性胆汁酸，具有保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干扰，抑制肝细胞凋亡等作用[5]。同时还可以改善肝组织学特征，阻止肝纤维化、肝硬化、食道静脉曲张的进一步发展，延长患者的生存时间。此外，UDCA尚具有免疫调节作用，其在慢性肝病治疗中的作用已受到关注及重视。有学者研究发现[6]，肝内胆汁淤积能使肝细胞膜及胞浆内的MHCI型抗原表达迅速增加，使细胞毒性T淋巴细胞识别和杀伤范围增加，因此肝内胆汁淤积时肝细胞更易受到免疫破坏。UDCA能抑制IFN和白细胞介素的活性，故能减少肝细胞的免疫损伤。
我们的结果表明，对于慢性乙型肝炎重度伴肝内胆汁淤积患者的内科治疗，加用熊去氧胆酸口服具有更好的保护肝细胞，促进胆汁排泄，显著改善肝功能的作用。且我们指标检测时间为4周，建议长时间服用熊去氧胆酸，可缩短患者的治疗时间，改善患者的预后。
参考文献：
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8，324-329.
[2]张帆.贺永文.人工肝治疗急性重型戊型肝炎患者血清白细胞介素-8和肿瘤坏死因子观察.胃肠病学和肝脏病学杂志，2006，15（12）：643-644.
[3]胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识．胆汁淤积性肝病诊断治疗专家委员会．中国肝脏病杂志（电子版），2009，1（2）：34-45．
[4]陆伦根，曾民德主编．胆汁淤积性肝病．北京，人民卫生出版社，2007．
[5]AmaralJD，VianaRJ，RamalhoRM，etal.Bileacids：regulationofapoptosisbyursodeoxycholicacid.JLipidRes，2009，50（9）：1721-1734.
[6]陈淑敏，张国强，张伊辉等．腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗淤胆型病毒性肝炎的疗效观察[J]．中国临床新医学，2009，2（4）405-407．