段岭焕1段磊2王艳3
【中图分类号】R-1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0055-03
【摘要】脑卒中(stroke)，也可称为脑血管意外（cerebrovascularaccisdent，CVA），是指突然发生的、由血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征[1]。脑卒中是神经系统的常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10％，是目前人类疾病三大死亡原因之一[1]。随着重症监护技术和综合抢救技术的提高，脑卒中患者死亡率已有显著下降,而致残率反呈增加趋势,达80%以上,重度致残者占40%以上[2]。据WHO资料，脑卒中患者经正规神经康复治疗后，第1年末日常生活能力自理者高达60%；在康复活动中需要帮助者仅占20%；需较多帮助者占15%；完全依靠帮助者只占5%[3]。因此采取正规神经康复，减少功能障碍,促进患者各项功能的尽快恢复,提高其生存质量,是广大医务工作者关注的重点问题。本文将着重阐述脑卒中偏瘫肢体康复进展。
【关键词】脑卒中康复进展
康复治疗的进展根据国内外资料证实,早期康复训练在促进患肢功能恢复及提高日常生活能力方面,显著优于单纯药物治疗及恢复期再行功能锻炼。早期成功的康复护理,可大大减少肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩畸形、足下垂或内翻等。这一点是没有任何药物可代替的。脑卒中广泛应用的康复治疗包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经发育疗法等，这些方法患者在生活环境中常不能较好的发挥作用，近几年研究更为有效的治疗方法包括运动再学习技术（MRP），强制性使用运动疗法（CIMT）运动想像疗法(MIT)等，下面予以分述。
1.运动再学习法(motorrelearningprogramme,MRP)
20世纪80年代初由澳大利亚学者Carr提出,把中枢神经系统病变后运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过程。主要以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理学等为理论基础,以作业或功能为导向,强调患者主观参与和认知,遵照科学的运动学习方法，对患者进行再教育以恢复其运动功能的一套科学完整的方法。由于中枢神经细胞损伤不能再生、某些神经通路中断不能再接通,此时肢体运动功能的恢复就有赖于神经系统的代偿功能,肢体运动功能的代偿一般不会自动发展,而有赖于学习和训练[4]。学习是指动物主动去接受新的信息，不断用新记忆取代旧记忆而改变自身行为、适应新环境的过程。学习可增加脑源性神经生长因子(brain-derivedneurotrophicfactor,BDNF)及生长相关蛋白GAP-43表达[5]。促进局灶性脑梗死大鼠新闻性恢复[6]。基于神经系统的可塑性和功能重组原理,功能再训练是中枢神经系统可塑性和功能重组的主要条件。在脑损伤后，动物实验已证明中枢神经元树突和轴突能发芽，脑组织还可以通过离子通道改变，潜伏通路的启用，未受损组织系统代偿等方式使大脑皮质血管增多促进脑损伤功能恢复进行功能重组。成纤维细胞因子家族成员中的碱性成纤维细胞生长(basicfibroblastgrowthfactor,bFGF)[7],在学习记忆与突触可塑性中起重要作用。Luria的功能重组理论则强调脑损伤残留部分通过病灶周围组织及对侧大脑半球代偿，以功能训练等方式促进功能上的重组，并以新的方式完成已丧失的功能。功能再训练，在脑损伤早期、后期和晚期都有极其重要的意义。科学的运动再学习和训练就是实行有效的物理疗法(PhysicalTherapy,PT)和作业疗法(Occupationaltherapy,OT)。根据分析选择在7个方面(上肢功能、口面部功能、床边坐起、坐位平衡、站起和坐下、站立平衡、行走)中的任何一部分,设计出不同训练内容,但要消除不必要的肌肉活动。黄永禧等[8]认为运动再学习疗法有新进展,即关于上运动神经元损伤综合征具有阴性、阳性特征和适应性特征。其中阳性特征主要指反射亢进、异常或痉挛性运动模式等,它是神经系统肌肉和其他软组织的适应性改变和适应行为;同时指出肌无力、废用、制动可引起软组织改变,形成肌肉萎缩、挛缩、僵硬和张力过高。并强调纠正偏瘫患者异常运动模式时,要注重正确进行肌力和耐力等训练。薛嘉[9]等通过实验组与对照组分析认为：运动再学习法将所有的康复行为建立在患者主动性的基础上，结合认知心理学的知识,训练方法比较科学,作业任务针对不同的患者,实用性强,是很有前途的康复方式,在中国脑卒中患者的康复训练中也取得较好的疗效。
2．强制性使用运动疗法（Constraint-InducedMovementTherapy，CIMT）
CIMT最早由美国Alabama大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的疗上运动神经元损伤的一种训练方法。方法包括两方面:限制健侧使用,用休息位夹板或吊带将健侧上肢固定,每天在清醒时的固定时间不少于90%,持续2周。强制使用患侧,每天6h,每周5次,持续2周。共10天的治疗。经典的CIMT强调的是限制患者健侧肢体的运动,强制患者使用患侧肢体完成日常功能活动。CIMT的治疗机制目前仍不清楚，潘杰[10]认为采用了“脑的可塑性”和“大脑功能重组”理论，据报道，脑卒中发作4-15年后，强制性训练瘫痪的手还可以诱导活化模式的改变。主要是使传入神经不断刺激，引起大脑功能改变。马振玲[11]等认为其机制是为了防止习得性失用的形成，并产生较大的使用-依赖性皮质功能重组。其中习得性失用是指，患者在脑卒中急性期（又称神经休克期）因为疼痛产生了异常的运动模式而不能达到既定目标，甚至受到惩罚，这种惩罚导致其行为的抑制，当神经休克缓解时，患者虽然具备了使用伤侧肢体的潜能.但在急性期对损伤侧肢体限制的影响却无法消除，从而使损伤侧肢体的利用率难以提高。Levy等对脑卒中患者恢复期进行CIMT治疗前后用fMRI观察皮质重组情况[12]，证明了CIMT理论基础来自于行为心理学和神经科学的研究成果—“习得性废用(learned-nonuse)”的形成及其矫正过程。随着对CIMT研究的不断深入。国内外大量资料研究证实，CIMT尤其对脑卒中后上肢功能障碍的恢复功效显著。Page等[13］提出了改良的CIMT，即对17例恢复期患者分为三组,使用评定量表:Fugl-Meyer运动功能量表(FMA),上肢运动功能评测量表(ARA),运动活跃性日志(MAL).结果:改良CIMT组FMA和ARA得分明显高于其他两组,在MAL得分上与其他两组比较有统计学意义。这说明,改良CIMT对于恢复后期偏瘫患者的上肢恢复是有效的，CIMT优于NDT，并显示出了诸多的先进性。刘霖等[14］通过CIMT组和常规训练组比较，也有利的证实了CIMT较传统的NDT技术更为有效。CIMT大多应用于慢性期者的上肢功能恢复。而瓮长水[15］通过研究证实；CIMT对脑卒中的慢性期、亚急性期、急性期都有很大疗效,但从文章数量来看,明显仍然不够.需深入研究CIMT对脑卒中各阶段的作用。从实际的应用中看，CIMT也存在问题。它过度强调了患侧上肢的单独运动,而忽视了双上肢的协同配合运动;有许多研究表明，对脑卒中患者进行双侧康复训练（患侧和健侧肢体）比单纯对偏瘫的肢体训练，在改善神经功能缺损和促进脑功能重组方面均具有显著的优越性。这反映了健侧半球对偏瘫肢体的早期恢复有帮助。双侧运动增强脑卒中半球皮层活性的机制[16]。Staines[17]等通过对急性脑卒中患者以偏瘫手和双手作反复抓握训练，并用功能磁共振检查皮质运动区的活动性，结果表明在脑卒中恢复的早期，双侧运动增强显著，双侧训练对慢性脑卒中患者的神经功能恢复也具有明显优势。Cauraugh[18]等研究表明脑卒中患者的慢性期（1年以上）进行肌电图激发的神经肌肉刺激和双侧肢体运动优于单侧肢体运动，表现出腕和指的运动能力有显著改善.综上所述：一些实验显示互相矛盾的结果。CIMT认可度和疗效方面极存在着争议[19]，还需要建立大样本的、随机的、对照的研究来证实这一方法。
3．运动想象疗法.(motorimagery,mentalpractice.mentaltraining，MIT)
近年来，运动想象技术逐渐应用于脑卒中偏瘫的临床康复治疗.成为触通运动网络新的治疗手段，被认为是近几年脑卒中后瘫痪肢体康复治疗的重要新进展之一是脑卒中康复的一种新方法[20]。运动想象是在暗示语的指导下,在头脑中反复想象某种运动动作或运动情境,从而提高运动技能和情绪控制能力。目前公认的“运动想象”疗法改善运动学习的最有力的解释依旧是心理神经肌肉理论（psychoneuromusculartheory,PM理论）。HamelMF[21]等认为个体中枢神经系统已储存进行运动的运动计划或“流程图”,若实际活动时所涉及的运动“流程图”和在“运动想象”时所涉及的“流程图”是相同的,在“运动想象”过程中即有可能将“流程图”强化和完善。近年来功能性磁共振成像技术的应用为直接研究运动想象的生理机制提供了新的依据。HanakawaT[22]等.用fMRI研究显在“运动想像”时被活化的肌肉、基底节和小脑与实际进行该运动时的活化部位相同。对脑损伤患者而言,尽管存在身体功能障碍,但运动流程图仍保存完整或部分存在。王瑜[23]等证实早期应用运动想象可以增强感觉信息的输入，促进潜伏通路和休眠突触的活化，加速缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善，降低神经功能的损害程度，配合其他治疗，可提高康复治疗效果，降低脑卒中的致残程度，通过fMRI可以证实。国外学者研究提示脑卒中患者可应用“运动想像”部分活化损伤的运动网络。基于以上理论，国内外许多研究者对运动想像疗法进行了临床对比，Malouin[24]等通过观察实验组即常规训练结合运动想象的12名患者，与14名对照组患者比较发现，运动想象与实际训练相结合可明显提高被训练者的下肢负重能力,提示“运动想象”的效果与保持工作记忆的能力有关。王艳[25]等研究提示头穴丛刺、被动运动结合运动想象能明显改善早期脑卒中偏瘫患者的运动功能、ADL、神经缺损的能力，与对照组相比差异有统计学意义。刘惠宇[26]等研究提示运动想象疗法可以促进偏瘫患者上肢功能及ADL能力改善。但在恢复下肢功能和平衡功能方面，运动想象疗法的报道很少。因此其最佳适应证目前还不清楚，许多研究未对研究对象进行详细描述，纳入及排除标准不一，是临床应用过程中存在的一个主要问题。客观上运动想象能力对于训练效果有一定的影响。在运动领域中的研究显示,视觉和想象能力与运动表现力有密切关系。另外运动想象训练需要患者能理解指导语,对于智力或认知障碍、失语患者不宜进行运动。患者对某些活动的体验越深，“运动想象”疗法的效果越好[27]。“运动想象”作为近年来应用于脑卒中偏瘫康复的一种新方法,具有投入成本少、实践机会多、可用于轻度。中度或严重的偏瘫患者，有利于提高患者手、踝、坐-站、及日常生活活动能力（ADL）的恢复。本疗法仍不失为一种具有良好应用前景的脑卒中康复治疗方法。
小结
对脑卒中患者进行早期、正规、系统的康复治疗，可减轻痉挛，改善躯体运动功能及日常生活活动能力，减轻残损和残疾的程度，提高生存质量。我国康复界所用的运动疗法大多仍为20世纪60～70年代的Bobaths、Brunnstrom和PNF等方法。现已证明,运动再学习方案优于这些方法,但应用者仍然不多。20世纪90年代初，在“脑的十年”（1991～2000）中神经科学取得了巨大的进展，其中以强制性使用运动疗法发展最快、它是从动物实验到临床应用，具有可靠的神经科学基础的，是以功能性为导向，以指向性任务为原则的，以密集形训练为基础的一种新兴方法。大量的、重复的和密集的练习乃是CIMT重要的治疗原则，行为再塑的技巧训练是CIMT练习的核心内容。因此有可能成为21世纪脑卒中康复治疗体系中的一支新秀。由更多的文献资料看出，目前，国内对运动想象结合现有康复手段的研究较多.研究内容虽然较广泛但欠深入。在适应症的选择、指导语的标准化等方面还存在许多尚需解决的问题,一种新技术，新项目的开展会遇到很多困难。但是如果恰当使用，以上三种疗法相互作用。会成为改善脑卒中患者功能的康复的重要手段。
脑卒中康复是一个综合的、整体的治疗过程,由于社会发展和观念的转变,社会对康复的理解不断加深,患者及家属通过不同渠道的健康教育,以及患者家属之间的相互交流、了解到康复对脑卒中功能恢复的帮助,也自发地对患者肢体进行活动,因此有医院和家庭、医生和患者及家属共同努力和重视,必然会促进患者各项功能的尽快恢复,提高其生存质量。回归家庭，回归社会。
参考文献
[1]史长青.神经康复学.脑卒中康复,2008:43-77。
[2]谢财忠，徐格林，刘新峰.脑卒中后早期康复的研究进展[J].中国康复理论与实践，2009.15（10）：908-912。
[3]董发昌.王东生，谢瑞满.脑卒中的康复治疗研究进展[J].国内讲堂，2007，13（21）：10-12。
[4]JangSH,KimYH,ChoSH，et.a11Corticalreorganizationin2ducedbytask—orientedtraininginchronichemiplegicstrokepatients[J]1Neuroreport,2003,14:137–1411。
[5]贾子善,李阔，槐雅萍,等.不同环境干预对局灶性脑梗死大鼠行为学恢复的影响[J].中国康复医学杂志,2007,22(7):578~580。
[6]李阔,高俊淑,李娜,等.不同环境对局灶性脑梗死大鼠梗死灶周围皮质GFAP、GAP-43表达的影响[J].中国康复医学杂志,2007,22(7):581-583。
[7]ReussB,vonBohlenundHalbachO.Fibroblastgrowthfactorsandtheirreceptorsinthecentralnervoussystem[J].CellTissueRes,2003,313(2):139-157。
[8]黄永禧，徐本华，黄真.运动再学习方法的新进展[J].中国康复理论与实践,2000,6(3):97-101。
[9]薛嘉，罗祖明.脑卒中偏瘫运用运动再学习方法训练的随机对照分析［J］,中国临床康复，2003.7（9）274-277。
[10]潘杰.脑卒中后瘫痪肢体功能障碍康复的新进展[J].中国现代医生，2009.47（24）：51-52。
[11]马振铃，杨忠乐，王伟.提高脑卒中后瘫痪肢体康复疗效的研究进展.中国临床康复.2004.8（1）146-147。
[12]SchaechterJD,KraftE,HilliardTS,etal.Motorrecoveryandcorticalreorganizationafterconstraint-inducedmovementtherapyinstrokepatients:apreliminarystudy[J].Neurorehabil
NeuralRepair,2002,16(4):326-338。
[13]PageSJ,SistoS,LevineP,McGrathRE.Efficacyofmodifiedconstraint-inducedmovementtherapyinchronicstroke:asingle-blindedrandomizedcontrolledtrial[J].ArchPhysMedRehabil,
2004,85(1):14-18。
[14]刘霖.强制性运动疗法基本理论和临床实践[J].中国康复医学杂志，2005，20（12）：944。
[15]瓮长水.强制性使用运动疗法在亚急性期和慢性期脑卒中患者中的效力[J].中国康复医学杂志，2005，20（11）：806-809。
[16]何祥，韩丹.脑卒中后神经康复治疗机制的研究进展[J].中国临床康复，2003.7（19）：2722-2723。
[17]StainesWR,McilroyWE,GrahamSJ,Bilateralmovermentenhancesipsilesionalcorticalactivityinacutestoke.apilotfunctionalMRTstudy.Neurology2001:56.401-404。
[18]CauraughJH.KimSTwocouplemotorrecoverprotocolsasbetterthanone.Electronyogram-triggeredreutromusclarstimulationandbilateralmovermentalstroke.2002.33:1589-1594。
[19]VanderLeeJH.Constraint-inducedmovementtherapy.Somethoughtsabouttheoriesandevidence[J].JRehabilMed,2003,[41Suppl]:41-45。
[20]王文清,杨晓莲，姜贵云.脑卒中运动功能障碍康复的新进展[J].中国康复医学杂志，2007,8（2）:188-190。
[21]HamelMF,LajoieYVES.Mentalimagery,effectsonstaticbal2anceandattentionaldemandsoftheelderly[J].AgingClinExpRes(S1594-0667),2005,17(3):223–228。
[22]HanakawaT,ImmischI,TomaK,etal.Functionalprop2ertiesofbrainareasassociatedwithmotorexecutionandim2agery[J].JNeurophysiol,2003,89:989-1002。
[23]王瑜，李聪元，阎桂芳.运动想象结合头针治疗对脑卒中偏瘫上肢功能恢复的临床观察[J].疑难病杂志,2007,6(7):422-423。
[24]MalouinF,BellevilleS,RichardsCL,etal.Workingmemoryandmentalpracticeoutcomesafterstroke[J].ArchPhysMedRehabil,2004,85(2):177-183。
[25]王艳，唐强、白震民，等.头穴丛刺、被动运动结合运动想象治疗早期脑卒中偏瘫患者的临床疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2007，29（9）：635-636.
[26]刘惠宇,朱丽芳,谢冬玲,等.运动想象结合运动再学习疗法对脑梗死偏瘫患者上肢功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(8):528–530。
[27]MutsaartsM,SteenbergenB,BekkeringH.Anticipatoryplanningdeficitsandtaskcontexteffectsinhemipareticcerebralpalsy[J].ExpBrainRes,2006,172:151-162。等