宫明华（黑龙江省大兴安岭地区呼中区北秀社区卫生服务中心165036）
【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0232-02
【摘要】目的讨论支气管哮喘儿科治疗。方法根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断与治疗。结论全球哮喘防治策略中强调糖皮质激素是最有效的抗变态反应药物，主要为吸入疗法。
【关键词】支气管哮喘儿科治疗
支气管哮喘(bronchia1asthma)简称哮喘，是由各种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症，这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄。表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间或清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可经治疗或自行缓解。近三十年来哮喘患病率及死亡率均有所上升。于1990年及2000年我国调查27个城市儿童哮喘近二年患病率由0.91％上升至1.50％，患病率平均上升65％。
1临床资料
1.1一般资料
本组支气管哮喘患儿25例,其中男14例,女11例,年龄5～7岁12例，9岁13例。有过敏史者18例,湿疹12例,过敏性鼻炎3例。结果临床症状控制14例,疗效显著10例,无变化1例。下面将支气管哮喘的儿科治疗分析如下。
1.2临床表现
1.2.1咳喘反复发作，常在夜间或凌晨加剧，吐白色黏痰，年长儿常突然发作，婴幼儿常为上呼吸道感染后诱发。
1.2.2个人有湿疹或过敏性鼻炎等特应性疾病史。部分患儿一级亲属有哮喘史或过敏史。
1.2.3体征在中度至重度哮喘吸气时出现三凹症，在呼气时因胸部内压增高，肋间隙反见凸出。叩诊两肺呈鼓音，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿，并有膈下移，致使有时可能触到肝、脾。全肺可闻及喘鸣音及干啰音，严重病例两肺几乎听不到呼吸音，尤其处于哮喘持续状态时。由上呼吸道感染引起者，肺部常可闻及干、湿性啰音，并伴发热。
1.2.4血白细胞计数大多正常，嗜酸细胞可增多，伴有细菌感染时，白细胞总数和中性多核细胞可增多。
1.2.5胸部X线检查哮喘在发作期多数病儿呈单纯性过度充气及伴血管阴影增加，缓解期大多正常。合并感染时如肺炎时肺部有浸润，发生其他合并症时可出现不同征象，如气胸、纵隔气胸、肺大泡及肺结核等。
1.2.6肺功能测定使用肺功能仪和峰流速仪测定肺功能可对气流受限程度和可逆性做出评估，有助于疾病的诊断和监测。
1.3诊断要点
反复性咳嗽及喘息，特别在运动、病毒感染或吸入变应原时加重高度提示哮喘。根据病史及典型哮喘发作诊断一般无困难。根据1998年全国儿科哮喘协作组在宜昌制定的儿童哮喘防治常规(试行)对儿童哮喘诊断标准如下：
1.3.1婴幼儿哮喘诊断标准
(1)年龄<3岁，喘息发作≥3次。
(2)发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。
(3)具有特应性体质，如过敏性湿疹、变应性鼻炎等。
(4)父母有哮喘病等过敏史。
(5)除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上每1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎(<3岁)。如同时具有第3和(或)第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
1.3.2.3岁以上儿童哮喘诊断标准
(1)年龄≥3岁，喘息发作可追溯与某种变应原或刺激因素有关。
(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
(3)支气管舒张剂有明显的疗效。
(4)除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣者，可做以下任何一项支气管舒张试验：①用β2受体激动剂(β2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入。②0.1％肾上腺素0.01m1／kg皮下注射，每次最大量不超过0.3m1。在做以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEVa)上升率≥15％，为支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。
1.3.3咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma)诊断标准(儿童年龄不分大小)
(1)咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间(或清晨)发作、痰少、运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。
(2)用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。
(3)有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式哮喘，可发生于任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易被误诊为支气管炎，反复呼吸道感染，其发病机制多数认为与哮喘相同，亦以持续气道炎症及气道高反应性为特点。故采用哮喘治疗的原则，能取得较好疗效。
1.3.4哮喘严重程度分级
(1)间歇发作：间歇出现症状，<每周1次短期发作(数小时～数天)，夜间哮喘症状≤每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80％预计值，PEF变异率<20％。
(2)轻度：症状≥每周1次，但<每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，PEF或FEV1≥80％预计值，PEF变异率20％～30％。
(3)中度：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每周1次，PEF或FEV1≥60％，<80％预计值，PEF变异率>30％。
(4)重度：症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV1<60％预计值，PEF变异率>30％。
2治疗
2.1糖皮质激素全球哮喘防治策略中强调糖皮质激素是最有效的抗变态反应药物，主要为吸入疗法。在哮喘重度发作时可短期口服泼尼松或静脉滴注甲泼尼龙。吸入疗法：丙酸培氯松(BDP)，布地奈德(BUD)儿童每日200～400µg，重度年长儿可达600～800µg／d，应用氟替卡松时剂量则减半。年幼儿在应用定量气雾剂激素吸入时应配合储雾罐吸入BDP或BUD，剂量为200～1000µg／d。病情控制后，则可停用平喘药。以后每1～6个月复核一次治疗方案，如控制没有达到，则考虑升级治疗。但首先应：核查病人用药技术，病人遵循用药计划的情况及周围环境控制情况(避免变应原及其它触发因素)。哮喘已被控制并至少维持3个月，则有可能逐步降级治疗。吸入激素疗程偏长，达1年以上，现亦有主张轻、中度患者疗程可达3～5年。吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶发生。
2.2支气管扩张剂
2.2.1β2受体激动剂：速效β2激动剂是最有效的支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林)，现主张在有症状时按需吸入，但在症状未全控制时，用作激素吸入的补充治疗，但其使用剂量每天<3～4次，每次1～2揿(100µg／揿)，但在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量。有夜间症状亦可吸入长效Βz激动剂如福莫特罗及口服美普清等。
2.2.2茶碱类：对平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止气道平滑肌内cAMP分解，使平滑肌张力降低，气道扩张。急性发作时可静脉滴注。有夜间发作症状可用控释茶碱，剂量6～10mg／(kg·d)，分为1～2次口服。
2.2.3抗胆碱类药：异丙托溴胺(ipratropiumbromide)对气道平滑肌有较强松弛作用，而对心血管系统作用较弱，出现峰值时间约在30～60分钟。其作用部位以大、中气道为主，而β2受体兴奋剂主要作用于小气道，故两药有协同作用。
2.2.4硫酸镁：一般认为镁能调节多种酶的活性，能激活腺苷环化酶，激活低下的肾上腺素能β受体的功能，并降低支气管平滑肌的紧张度，使支气管扩张而改善通气情况。儿童用量为0.025g／kg(25％硫酸镁每次0.1m1／kg)加10％葡萄糖溶液20m1在20分钟内静脉滴注，每日1～3次，可连续使用2～3天，能取得一定支气管解痉及镇静作用。
2.2.5其他抗炎药物和抗组胺药物
1)色甘酸钠(sodiumcromog1ycate，SCG)：为抗过敏药，一般认为SCG治疗儿童过敏性哮喘比成人效果好，副作用少，在轻中度哮喘患儿可用色甘酸钠。2mg、5mg／揿气雾剂(每次2揿)每日3～4次吸入。
2)西替利嗪、氯雷他定：阻断H1受体，具有抗过敏活性，无镇静作用。
3)酮替芬(ketotifen)：有抗过敏作用，对儿童哮喘疗效较成人稍好，其不良反应为口干、困倦、头晕等，年幼儿口服0.5mg，每日1～2次，儿童及成人1mg，每晚1次，对有特应性过敏性鼻炎，湿疹的年幼哮喘患儿应用较多。
4)白三烯调节剂：如扎鲁斯特、孟鲁斯特。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。孟鲁斯特已用于2～5岁儿童，4mg口服，每天1次，可用于轻中度哮喘，与激素吸入具有叠加作用。
2.2.6其它药物
1)特异性免疫治疗：目前通过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触变应原或药物治疗无效时，可以考虑针对变应原进行特异性免疫治疗。一般坚持应用2～3年。特定免疫治疗只能由经过培训的专业医务人员来执行。
2)免疫调节剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂，如胸腺肽、卡介菌核糖核酸等。
3)中药：急性发作期：辨证施治。缓解期：健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。
参考文献
[1]全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规.中华儿科杂志,1998.
[2]陈述枚，谢祥鳌主编.《现代儿科治疗学》广东科技出版社：1999.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸组.儿童支气管哮喘防治常规（试行）[J].中华儿科杂志，2004，42（2）：100106.