黄金江
（柳州市工人医院妇产科广西柳州545005）
【摘要】目的：评价宫腹腔镜手术治疗子宫纵隔的疗效。方法：回顾性分析宫腹腔镜联合电切子宫纵隔手术情况及治疗效果。结果：应用宫腹腔镜联合电切术治疗子宫纵隔，术后满意率98%。结论：宫腹腔镜联合电切子宫纵隔安全、有效，是治疗子宫纵膈的最佳选择。
【关键词】子宫纵隔；宫腹腔镜
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）32-0049-01
子宫纵隔是先天性子宫发育异常中最常见的类型，约占80～90%[1]。子宫纵隔对妊娠的影响除了纵隔的屏障阻隔作用，纵隔组织中平滑肌纤维的收缩也导致流产及早产率增加。子宫纵隔的治疗手术技术日臻成熟，形式多样，宫腹腔镜联合术治疗子宫纵隔逐渐成为最佳的选择。本文将2010年1月～2014年11月在我院接受宫腹腔镜联合术治疗子宫纵隔42例报道如下。
1.资料及方法
1.1临床资料
收集2010年1月～2014年11月来我院住院行宫腹腔镜联合术治疗子宫纵隔患者42例，年龄25～40岁，平均年龄29.5岁。其中2次以上流产19例，1次流产10例，原发不孕8，早产3例，无症状2例。其中不完全纵隔40例，完全纵隔2例。
1.2方法
1.2.1手术器械
使用日本奥林巴斯公司生产的腹腔镜设备和德国STORZ公司生产的宫腔镜设备。术中以5％葡萄糖溶液作为膨宫液，并调至电凝电流：40～60w，电切电流：80W，膨宫压力：110～140mmHg。
1.2.2术前准备
一般选择在月经干净3～7天内手术。术前完善阴道分泌物常规检查、血常规、尿常规、凝血功能、、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，以排除手术及麻醉禁忌证。术前禁饮禁食8小时，做好阴道及肠道准备。术前晚22时口服米索400μg；阴道后穹窿放置200μg以软化宫颈。
1.2.3手术方法
采取全麻插管下麻醉，患者摆截石位，按照宫腹腔镜手术常规消毒铺巾。气腹成功后置入腹腔镜，腹腔镜检查子宫位置、大小、形态，双侧输卵管、卵巢外形及盆腔情况，明确有否合并盆腔其他病变。在持续性腹腔镜监测下行宫腔镜操作。探明宫腔深度后用4～9.5号扩条扩张宫颈管。置入宫腔镜，由外向内，从左至右观察宫颈管、宫腔及输卵管开口情况，明确纵隔类型、宽度、隔尖位置。完全子宫纵隔，以宫颈内口为起始点，不全子宫纵隔者，以隔尖处为起始点，采用针状电极或环形电极横向电切，以双侧宫角部为对照，对纵隔进行左右对称切割，切割至与双侧输卵管开口相水平。在腹腔镜下观察到宫腔镜光源在近宫角处以及宫底处光线表现一致时，即可停止操作，如削切部位局部透光度较周围明显增强，说明此处宫壁组织已薄，有穿孔的危险,需及时停止操作。如有活动性出血予电凝止血，宫腔放置圆形节育器预防粘连。
1.2结果
1.2.1术中情况
42例患者均为一次手术成功。宫腔镜手术时间20～50分钟，术中出血10～60m1，平均出血量(24±5)ml。均未发生水中毒、大出血、子宫穿孔等并发症。其中28例患者同时进行了盆腔病变的诊治,8例患者进行了直视下子宫输卵管通液。
1.2.2术后情况
术后给予雌孕激素序贯治疗3个月（补佳乐3～5mgq8h）。3月后复查宫腔镜复查宫腔形态，恢复满意，并取出节育环。39例患者已有20例成功足月分娩。部分患者仍在随访中。
2.讨论
女性先天性子宫纵隔畸形是因两侧副中肾管即苗勒管中下段融合不全，在宫腔内形成中隔而成。根据融合的程度可将纵隔子宫分为完全纵隔和不全纵隔子宫畸形两类。是引起流产、早产、胎位异常或不孕的重要原因之一[2]。目前大多数子宫纵隔是通过超声检查发现的，三维超声能较清楚明确纵隔的形态、类型、厚度、长度等。碘油造影也是诊断子宫纵隔的主要手段。还有其他宫腔镜检等检查也可以明确诊断。对于没有症状的纵隔子宫畸形的患者需不需要行手术治疗。Heinonen等认为纵隔子宫畸形与原发性不孕没有直接关系，在没有治疗的情况下，部分患者仍可以成功妊娠至足月。
反复妊娠失败的纵隔子宫患者为获得成功妊娠需行手术切除纵隔。80年代以前多选择传统的经腹宫底楔形切除纵隔+子宫整形术[2]，该手术范围大，出血多，并发症多，术后妊娠发生子宫破裂风险高等。经阴道手术的开展，减少了子宫纵隔切开腹手术的风险，但其仍存在操作不方便，术野不佳，出血多，或子宫穿孔等问题。随着宫腔镜微创技术的发展，使得治疗子宫纵隔畸形的疗效大大提高，手术风险有所下降。单极宫腔电切镜，能同时切割、电凝、止血，但有电损伤可能，累及周围子宫内膜。术前需做好充分软化宫颈等准备，尽量避免和减少手术并发症的发生；双极宫腔电切镜，其双极气化系统对子宫纵隔的切除操作方便、快捷，并能有效止血，减少膨宫液吸收。其电流回路不通过人体组织，相对单极切割系统安全且并发症少。但单纯使用宫腔镜电切子宫纵隔，有除不彻底、子宫穿孔、手术时间长增加水中毒的风险。术中使用腹腔镜或B超引导进行手术进程的监护，能看到器械在宫腔的位置，更进一步减少了子宫穿孔率，提高了手术切净率，费用低[3]。但B超不能了解子宫外部轮廓及治疗盆腔病变。腹腔镜可弥补这些缺点，避免子宫穿孔、肠管损伤，使得纵隔切除更彻底，同时还可以了解并治疗输卵管以及盆腔病变。提高了部分不孕患者的妊娠几率。
综上所述，腹腔镜联合宫腔镜在切除子宫纵隔矫正子宫畸形方面充分发挥了两种微创手术的优势。治疗的有效性及安全性，同时提高了患者的妊娠以及活产率，值得推广。
【参考文献】
[1]王世军，MandakiniOli，蒋励等.女性生殖道发育异常225例临床分析[J].中华妇产科杂志，2008,43（7):493-496
[2]丰有吉，沈铿．妇产科学[M]．女性生殖器官发育异常，2005．372．
[3]江丽，王玉新，朱建平，等.术中超声在宫腔镜子宫中隔电切术中的应用价值［J］中国微创外科杂志，2009,9(2):125-127.