刘春雨（新疆库尔勒市第一人民医院外一科新疆库尔勒841000）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0209-02【摘要】目的通过回顾分析腹腔镜联合手术198例治疗，总结腹腔镜联合手术的优点及手术适应症。方法2005年5月-2011年11月新疆库尔勒市第一人民医院采用腹腔镜联合治疗多种腹腔、盆腔疾病98例，通过总结、分析，进一步了解腹腔镜联合手术的优点及临床适应症。结果198例联合手术均获成功，无明显并发症及中转开刀手术，术后3-7天均治愈出院，随访3个月-半年无相关并发症。结论腹腔镜联合手术在完善术前检查、充分术前评估、仔细术中操作及精细术后护理下，具有安全有效、微创美容、经济节俭的明显优势。
【关键词】腹腔镜手术腹腔盆腔疾病联合手术腹腔镜联合手术是指在同一次麻醉下，用腹腔镜技术同时进行两种以上腹腔、盆腔疾病手术。我院2005年5月-2011年11月采用腹腔镜联合治疗多种腹腔、盆腔疾病共198例，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组198例患者，男57例，女性141例。年龄为20岁～78岁。诊断胆囊结石145例（合并阑尾炎32例，合并胆总管结石47例，合并卵巢囊肿43例，合并肝囊肿15例，合并肾囊肿8例，阑尾炎47例（合并卵巢囊肿21例，合并肝囊肿26例）。
1.2方法：本组病例麻醉方法选择165例选择气管插管全身麻醉，17例选择腰硬联合麻醉，16例选择腰硬联合+静脉辅助麻醉，手术操作按腹腔镜常规进行，穿刺部位以主要疾病穿刺点为主并兼顾其他手术，二氧化碳气腹进行手术，上腹部手术酌情鼻饲管置管，下腹部或手术时间长者常规留置导尿。
1.2.1腹腔镜胆囊切除+阑尾切除术腹壁穿刺点应兼顾胆囊和阑尾两个部位手术操作方便为准，并以主要病变为主，进镜穿刺点选择脐下，另剑突下、右锁骨中线（胆囊炎症较轻时选择三孔法手术）及右肋缘下（胆囊炎症较重时选择四孔法手术）的操作孔穿刺点较单纯胆囊切除术向下移2-3厘米，患者取头高左斜位，遵循从胆囊壶腹部向胆囊管方向分离原则，确认“三管一壶腹”，顺利切除胆囊后将脐下镜孔与剑突下操作孔对调，并调整病人体位：头低左斜位，探查盆腔及右下腹部，沿结肠向下找到阑尾，提起阑尾，充分显露阑尾根部及回盲部，初步电凝阑尾系膜后紧贴阑尾电凝离断阑尾系膜至阑尾根部，用丝线双重结扎阑尾根部，并距离阑尾根部结扎线结约0.5厘米处剪断阑尾，残根粘膜用强力碘常规消毒后电凝烧灼，从脐孔部穿刺孔取出胆囊和阑尾术毕。
1.2.2腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术常规完成胆囊手术后，根据胆囊管粗细情况决定胆总管探查方式，如胆囊管足够粗，能顺利通过胆道镜，则行“经胆囊管胆总管探查取石术”，胆道镜经胆囊管进入胆总管调整入镜角度分别探查左右肝管、胆总管，发现结石后用取石篮尽量取净胆总管内结石，术后将胆囊管常规结扎。本组采用此方式手术20例，均获成功。如胆囊管较细，则常规胆总管切开探查取石，充分游离解剖胆总管，在胆总管前上段纵行切开约1.5-2.0厘米切口，如结石过多则先用取石钳取石，然后经剑突下操作孔置入胆道镜，直视下取出胆总管结石，后进一步探查左右肝管及胆总管，用取石篮尽量取净胆总管内结石，如胆总管足够粗、胆总管内结石为单发或较少并确认已经取净时，可行胆总管一期缝合，后于肝下文氏孔处置一腹腔引流管，术后3天左右如无引流液且B超探查引流管周围无积液，可行拔管。如胆总管不足够粗、胆总管内结石为多发或较多并不能确认已经取净时，则行胆总管内放置“T”管，缝合胆总管，后于肝下文氏孔处置一腹腔引流管，术后5-7天左右如无引流液且经“T”管造影，可行拔除肝下引流管。一月后经“T”管造影，如无异常，拔除“T”管，本组有4例经“T”管窦道胆道镜探查二次取石。
1.2.3腹腔镜胆囊切除+卵巢囊肿切除术常规完成胆囊切除术后，将脐下镜孔与剑突下操作孔对调，并根据卵巢病变位置调整病人体位：提起卵巢囊肿，用电凝或剪刀直接剪开囊肿外正常卵巢组织，钝性分离囊肿与正常卵巢组织间隙，如囊肿过大，则行穿刺抽出囊液后，再用抓钳夹住穿刺孔的囊壁，分离出囊肿，把囊肿装入标本袋取出，卵巢白膜边缘一般不缝合，用电凝彻底止血，如卵巢有部分切除，彻底止血后用可吸收缝线连续缝合使之浆膜化，因牵涉妇科手术，故均有妇科医师联合参与下进行。
1.2.4腹腔镜胆囊切除+肝囊肿开窗术常规完成胆囊切除术后，用穿刺针经靠近肝囊肿位置戳孔穿刺囊腔，抽出囊腔内清亮液体，证实为非寄生虫性肝囊肿并不与胆道相通，用超声刀沿囊壁较薄弱处切开囊肿边缘，洗净囊液，用超声刀切除囊肿近肝被膜的囊壁。用无水酒精涂擦囊腔，彻底止血开窗囊腔，较大囊腔用网膜填塞并放置引流管。
1.2.5腹腔镜胆囊切除+肾囊肿开窗术常规完成胆囊切除术后，用穿刺针经靠近肾囊肿位置戳孔穿刺囊腔，抽出囊腔内清亮液体，证实为肾囊肿并不与肾盂相通，用超声刀沿囊壁较薄弱处切开囊肿边缘，洗净囊液，用超声刀切除囊肿近肝被膜的囊壁。彻底止血开窗囊腔，较大囊腔用网膜填塞并放置引流管。
1.2.6腹腔镜阑尾切除术+卵巢囊肿切除术腹壁穿刺点应兼顾阑尾和卵巢囊肿两个部位手术操作方便为准，并以主要病变为主，进镜穿刺点选择脐下，另与左下腹麦氏点、右锁骨中线与腹中线交点上约2-5厘米处（如为左侧卵巢囊肿，则此点向下相应调整2-5厘米），调整病人体位：头低左斜位，探查盆腔及右下腹部，沿结肠向下找到阑尾，提起阑尾，充分显露阑尾根部及回盲部，初步电凝阑尾系膜后紧贴阑尾电凝离断阑尾系膜至阑尾根部，用丝线双重结扎阑尾根部，并距离阑尾根部结扎线结约0.5厘米处剪断阑尾，残根粘膜用强力碘常规消毒后电凝烧灼。阑尾切除术后根据卵巢病变位置调整病人体位：提起卵巢囊肿，用电凝或剪刀直接剪开囊肿外正常卵巢组织，钝性分离囊肿与正常卵巢组织间隙，如囊肿过大，则行穿刺抽出囊液后，再用抓钳夹住穿刺孔的囊壁，分离出囊肿，把囊肿装入标本袋取出，卵巢白膜边缘一般不缝合，用电凝彻底止血，如卵巢有部分切除，彻底止血后用可吸收缝线连续缝合使之浆膜化，因牵涉妇科手术，故均有妇科医师联合参与下进行。从脐孔部穿刺孔取出阑尾和卵巢囊肿术毕。
1.2.7腹腔镜阑尾切除术+肝囊肿切除术常规腹腔镜阑尾切除术后，再于剑突下取一约0.5厘米穿刺孔，调整病人体位，用穿刺针经靠近肝囊肿位置戳孔穿刺囊腔，抽出囊腔内清亮液体，证实为非寄生虫性肝囊肿并不与胆道相通，用超声刀沿囊壁较薄弱处切开囊肿边缘，洗净囊液，用超声刀切除囊肿近肝被膜的囊壁。用无水酒精涂擦囊腔，彻底止血开窗囊腔，较大囊腔用网膜填塞并放置引流管。
1.2.8腹腔镜阑尾切除术+肾囊肿切除术常规腹腔镜阑尾切除术后，再于剑突下取一约0.5厘米穿刺孔，调整病人体位，用穿刺针经靠近肾囊肿位置戳孔穿刺囊腔，抽出囊腔内清亮液体，证实为肾囊肿并不与肾盂相通，用超声刀沿囊壁较薄弱处切开囊肿边缘，洗净囊液，用超声刀切除囊肿近肝被膜的囊壁。用无水酒精涂擦囊腔，彻底止血开窗囊腔，较大囊腔用网膜填塞并放置引流管。
2结果
本组198例经腹腔镜多脏器联合手术均获成功，3例阑尾炎并卵巢囊肿患者因3年前多次肠梗阻手术，腹腔广泛粘连，采用开放式置入腹腔镜不能暴露术野，故中转开腹手术。手术时间30-120分钟，平均68.5分钟，于术后12-36小时恢复肠道功能和下床活动（平均30.5小时），大部分病人术后第一天进流食，无并发症，住院时间最长7天，最短2天，平均住院天数3.8天，胆总管切开取石T管引流病人平均住院天数5.8天，术后两周返回医院行T管造影，无异常后拔除T管，如需行胆道镜取石，术后T管置管时间延长至6周后经T管窦道取石。
3讨论
3.1腹腔镜联合手术的具备条件我们认为手术医师必须能够熟练应用电凝、电切、腔内缝合、打结、超声刀、胆道镜、切割缝合器及吻合器等技术，对联合手术的每个脏器的手术都能熟练操作并获得了丰富的临床诊治经验。本组我们选择了需要外科手术治疗的多种并存良性疾病。腹腔镜联合手术属于微创外科范畴，对联合手术的每一个手术的并发症术者应做充分准备，一旦出现，应积极有效的措施处理，术者应有能力妥善正确处理，我们主张腹腔镜联合手术应在大的综合性医院进行，不同专科的疾病联合手术时，因是跨科手术，应有相关专科医生合作或指导，确保腹腔镜联合手术的安全成功。
3.2腹腔镜联合手术优越性腹腔镜联合手术是指在同一腹腔镜手术中，在腹腔内实施2种以上腹部病灶的手术。本例198例联合手术均一次麻醉，根除了多种病灶，创伤小、痛苦小、恢复快，避免了多次麻醉、手术风险、痛苦，大部分病例明显减少了住院天数，充分体现了微创技术特点，我们认为：在手术过程中腹腔充气后肠管被压迫向腹腔最低位，手术空间相应变大，腹腔镜的放大作用及视野清楚，可直视腹腔内各个脏器病灶，细长的手术器械可以远距离操作，必要时灵活增加1-2个穿刺孔，为腹腔镜手术中处理多个病灶创造了条件。198例腹腔镜联合手术的实践证明腹腔镜联合手术能够安全、有效的治疗2种或2种以上病灶，避免了再次住院手术麻醉。大大减少了病人的重复金钱支出。
3.3腹腔镜联合手术指证选择腹腔镜联合手术最好应用于多种良性病变，如胆囊结石、胆总管结石、阑尾炎、附件囊肿、肝囊肿、肾囊肿等。对于结直肠肿瘤合并反复发作的胆囊结石也可以采用腹腔镜联合手术，但必须处理好良性病变。在治疗肝囊肿中，对于肝后叶较大的囊肿，虽然可以腹腔镜下手术，但囊壁不易剥离剪除，且内壁不易彻底电凝止血，而且术后膈肌很快与肝面靠拢并闭合，导致极易复发，故这种情形建议选择开放手术。肝囊肿位于肝脏边缘部位，位置较浅或带蒂突向腹腔，囊壁较薄者，手术效果更佳。
3.4腹腔镜快回宿舍应遵循的原则正确安排手术顺序，一般先易后难，先主要后次要，先无菌后有菌污染，应尽量避免清洁手术与炎症较重的手术联合，术者应根据不同情况酌情安排，尽量避免两个复杂的手术联合，应该掌握腹腔镜联合手术总的时间不要明显延长，以避免全麻时间过长，手术创伤过大，增加手术风险。
参考文献
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