祁峰（河南省商丘市第一人民医院肿瘤放疗科河南商丘476100）
【摘要】目的改良腋-锁联合照射野技术以降低乳腺癌术后放射性肺损伤的发生。方法改进58例乳腺癌术后放疗患者的腋-锁联合野下界，观察对肺损伤的影响，并与传统设野法治疗的106例患者进行对比分析。结果放射性肺损伤的发生率明显减少，区域淋巴结的转移率也无增加。肺受照体积降低54.98cm3（t=64.99，P＜0.001），受照面积降低23.01cm2。结论改进腋-锁联合野下界使放射性肺损伤明显降低，区域淋巴结转移无增加。
【关键词】乳腺癌放射治疗射野改良肺损伤
通常情况下乳腺癌术后淋巴结阳性者应照射腋窝与锁骨上下淋巴结，并将腋窝与锁骨上下区设为一个靶区，靶区下界一般设在第2前肋软骨体1/2处，包括整个肺尖区，肺损伤较高。作者对本科2010年1月至20012年12月收治的164例乳腺癌患者中的58例腋-锁联合野下界进行改进并与106例传统设野法治疗的患者进行对比分析。
一、材料与方法
1.一般资料：164例患者中58例改进设野方法的患者为改良组，106例使用传统设
野法的为对比组。详细临床资料见表1。
2.照射方法：两组病例均采用山东新华XHA600C6MV直线加速器进行照射。患者平躺于乳腺托架上，根据需要调选合适垫枕使下颌上仰头偏向健侧，调整乳腺托架使肩部平坦。对比组上界平环甲膜，外界为肱骨头外侧缘（肱骨头铅挡），内界于中线沿胸锁乳突肌内缘上行，下界在第2前肋软骨体1/2处水平。改良组上界、外界、内界同对比组。下界在沿锁骨体下缘下1cm向外至锁骨1/2处，向下切肺1cm至第3前肋下缘水平，与外界相连。剂量分割采用2Gy/次/5次/周，DT50Gy。以肿瘤深度3cm计算剂量，因腋窝较深所欠剂量由腋后野补足。
3.依据临床表现、体征、CT或X线片诊断放射性肺损伤。
4.统计方法：采用χ2和t检验。
二、结果
1.在两组病例中各随机抽取25例，以定位片及CT片为依据，计算出两种设野方法不同的肺受照体积与面积。对比组受照体积平均为146.98cm3，改良组92.01cm3，受照体积减少54.97cm3，平均减少37.39%（t=65.28，P＜0.001）。
2.对比组有5例（均为Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期）分别于放射治疗后6、12、18个月后出现上臂内侧、胸锁关节及腋窝处转移；改良组有2例Ⅲb期患者于放射治疗后6个月也现腋窝淋巴结转移。
3.对比组发生放射性肺损伤40例（发生率37.7%）；改良组未见到放射性肺损发生（发生率0.0%）。
三、讨论
乳腺癌根治术后设腋锁联合野的目的就是要照射锁骨上下窝淋巴结与腋窝淋巴结。根据淋巴引流学及解剖学知识可知以上淋巴结的分布位置，对比传统腋-锁联合野的下界会发现大部分的肺尖全部包在了靶区内，且靶区内下部并无淋巴结分布。对此野下界进行改进后即将锁骨上窝的颈深淋巴结群，下窝的尖群与最低位的前群包括在靶区内，减少了肺组织受照面积，区域淋巴结转移率也未见增加。结果证明对此野的改进是科学合理的。
放射性肺损伤与靶区剂量、分割次数、单次量、化疗、悭及年龄等关系密切[1]。两组病例从表1中可以看到在分期、联合化疗、年龄、分割次数及总剂量所占比例基本接近。对比组放射性肺损伤的发生率达37.7%。改良组的肺损伤率降至0.0%，这充分说明了肺受照体积是发生肺损伤的主要原因之一，符合国内学者提出的放射性肺损伤与肺受照体积相关的观点[2]。放射剂量、化疗药物都与肺部放射损伤有关，40例放射性肺损伤的患者均接受了≥50Gy的剂量，＜50Gy无一例放射性损伤。对比组未接受化疗的26.4%(9/34)发生了放射性肺损伤，接受化疗的43.0%(31/72)发生了放射性肺损伤。化疗除具有直接的毒性外还有加重放疗肺损伤的作用，这一点同Lingas等[3]在波士顿放射治疗中心得到的结果一致。
急性放射性肺炎和放射性肺纤维化是放射性肺损伤的2个不同发展阶段。急性放射性肺炎多发生于放疗后1～3个月内，发生永久性肺纤维化约6～24个月。临床症状很不一致，可无症状或仅有干咳、气短，重者可反复出现肺内感染，也可导致成人呼吸窘迫综合症。对比组有一例因放射性肺炎治疗不及时，抢救无效死亡。胸部X线片与CT是放射性肺损伤的主要诊断手段。胸部X线片主要表现为受照射肺尖部透明度降低，索条状阴影及淡状模糊影，严重者肺尖缩小呈一致性致密影，胸廓变小，纵隔移位，肺门上提。放疗引起的肺纤维化是不可逆的，为最大限度的降低肺损伤的发生最有效的办法就是减少肺的受照体积及注意联合化疗药物的种类及照射剂量的使用。
参考文献
[1]汤钊猷.主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993.634-662.
[2]殷蔚伯.谷铣之主编.肿瘤放射治疗学.北京：中国协和医科大学出版社，2003.674-675.
[3]LingosTl,RechtA,ViciniF,et,al,RadiationpeneumonitisinbreastcanceerpatientstreatedWithconservativesurgeryandradiationtherapy.InaJRadiatOncolBidPhys,1191，21：355-360.