徐丽清(黑龙江省巴彦县第一人民医院151800)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0349-02
【关键词】肝性脑病内科护理
肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
(1)病情观察：①严重肝病、广泛门体侧支循环、明显肝功能损害或血氨增高是肝性脑病发生的基础，对此类病人应提高预见性。②简易智力测验是发现早期肝性脑病最简便、最有用的方法。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴搭五角星等。③行为异常、性格改变、精神错乱、睡眠形态改变等是早期观察的莺要项目。④扑击样震颤和典型的脑电图改变可作为重要的检测手段。⑤治疗期间，根据肝性脑病的临床分期做好动态评估，判断疗效。
(2)药物治疗。①谷氨酸钾、谷氨酸钠；谷氨酸钾、钠的比例根据血清钾、钠的浓度和病情而定。病人尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射3～59维生素C，碱血症者不宜使用。②精氨酸：滴注速度过快时可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。精氨酸呈酸性，不宜与碱性溶液配伍使用。③乳果糖：在肠道内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱，应用从小剂量开始使用。④新霉素：少数可出现听力或肾功能损害。故用药不宜超过一个月，用药期间应做好听力和肾功能的监测。⑤禁止给予病人安眠药和镇静药，以免掩盖病情及加重对肝脏的损害。
(3)饮食护理
①热量：每口热量应保持在1500～1600kcal。
②蛋白质：控制饮食中蛋白质的摄人量是减少外源性氨、防止血氨水甲升高的基本措施。食物蛋白质应注意选择产氨少和富含支链氨基酸的蛋白质，以植物性蛋白质特别是大豆蛋白质为主(古丰富的支链氨基酸而芳香族氨基酸含量少)。严重肝性脑病病人暂时不宜供给动物蛋白质。开始增加动物蛋白质时，应首选奶类，尤其是酸奶，可减少氨的产生和吸收，其次是鱼肉、鸡蛋、禽肉。
蛋白质膳食的使用：低蛋白饮食，20～30g/d。适用于血氨水平中度增高，无神经系统症状的病人，在第24～48小时使用。
无动物蛋白质饮食：用于有血氨水平明显升高，并有精神、神经症状的病人，在48～72h或更长时间内使用。
逐步增加蛋白质供给：血氨水平不扁，但有精神神经症状者，在24h内予无动物蛋白质饮食并继续监测，若血氨水平不高以0.25～0.5g/(kg·d)逐步增加用量，并严密观察肝性脑病有无加重。
严格限制蛋白质：肝性脑病伴有肝肾综合征者要严格限制蛋白质，只适当由静脉补充支链氨基酸.但时间不宜过长，虽然它对调整支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例有重要意义，但作为营养基础供给是不够的。
③脂肪：肝功能衰竭的病人对脂肪的消化吸收能力下降，但脂肪町以供给必需脂肪酸和脂溶性维生素，增加食物美味，促进食欲，润肠通便。脂肪供给量可控制在20～50g/d，或可由静脉补充20%中长链脂肪乳剂100～250ml/d。
④电解质：肝功能衰竭时，由于大量利尿容易出现血钾不平衡，应注意纠正。限制钠盐要根据病人前一天的尿量，腹水量和血钠水平而定。镁、钙、锌、铁等也要注意补充。
⑤维生素：肝功能衰竭时，各种维生素摄取量低，并出现吸收利用障碍，导致丢失增加和储存耗竭，因此要供给富含多种维生索的食物，特别是含维生素C丰富的食物，有利于解毒和肝功能的改善。
⑥水：供水量一般在1000ml/d。
⑦膳食纤维：丰富的膳食纤维可减少氨的吸收，膳食纤维含量较高的有水果、海藻类食物。
⑧昏迷者可经胃管供给食物，不能鼻饲者可经中心静脉给予静脉高营养。
(4)昏迷的护理：①密切观察病情变化，监测生命体征及瞳孔大小、对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况。如有病情变化，应及时报告医生。②取仰卧位，协助病人头略偏一侧以防头皮压伤或舌后坠阻塞呼吸道，注意保持呼吸道的通畅。③注意安全防护，躁动不安者，应给予约束带约束，拉好床栏，以防坠床。慎用热水袋，防止烫伤。有活动义齿的，应及时取出以防误入气管。有痉挛抽搐时，应用牙垫以防舌咬伤。经常修剪指甲，以防抓伤。④预防口腔感染，做好口腔护理。口唇干燥时，涂以润滑油。⑤预防角膜损伤，患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素软膏，加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。⑥预防肺炎，定时翻身拍背，并刺激患者咳痰或予吸痰。患者平卧时，应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。注意保暖，避免受凉。⑦预防压疮，使用气垫床。每班检查皮肤情况，定时翻身叩背。每天用温水撩浴，保持皮肤的清洁，必要时按摩骨突处皮肤。床铺平整、洁净。⑧预防泌尿道感染，尿潴留病人给予留置导尿，定时放尿并详细记录尿量、颜色、气味。对尿失禁的病人，男病人可采用保鲜袋外接尿，女病人可留置导尿。加强会阴护理，保持会阴部清洁与于燥。⑨保护脑细胞功能，必要时使用冰帽，降低颅内温度，减少脑细胞消耗。
(5)避免其他诱发因素，防止导致病情加重：①合理安排好输液速度和次序，注意预防稀释性低血钠、脑水肿等，以免加重肝性脑病。②避免快速利尿和大量放腹水，防止水电解质和酸碱失衡。③防止感染，如发生感染应遵医嘱及时、准确给予抗生素，及时控制感染。④保持大便通畅，有利于清除肠道内含氨物质。肝性脑病病人由于肠蠕动减弱，易发生便秘。可给予口服50%硫酸镁30～50ml导泻；生理盐水或弱酸性溶液（生理盐水l00～150ml+白醋30ml）灌肠，弱酸性溶液灌肠可使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收}乳果糖口服或生理盐水100ml+乳果糖60～90ml灌肠，乳果糖在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，也可使肠腔呈酸性。⑤忌用肥皂水灌肠。⑥每日大便保持在3～5次为理想，注意肛周皮肤的护理。
参考文献
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