听骨链和耳蜗的应用解剖学研究

论文摘要

背景听骨链（ossicular chain）位于中耳鼓室内,由锤骨（malleus）、砧骨（incus）和镫骨（stapes）组成,可因多种疾病导致听骨链的完整性遭到破环,从而导致传导性耳聋。听骨链重建术是治疗传导性耳聋的有效办法。关于听骨链重建手术的资料较多,疗效稳定,但也存在一定的脱出率和无效率[1]。关于听骨链的解剖资料除了部分镫骨上部结构的测量资料外,其它并不多[2,3]。而对于听小骨的详细解剖资料有助于提高手术的成功率,减少脱出率,获得良好的术后听阈提高。耳蜗（cochlea）,形似蜗壳而得名,为迷路的最前部,位于前庭的前方。蜗顶朝向前外下方,蜗底朝向后内上方,对向内耳道底。耳蜗由中央骨松质的蜗轴和外绕2.5～2.75圈骨密质的蜗螺旋管构成。蜗轴向蜗螺旋管伸出骨螺旋板环绕蜗轴。蜗螺旋管分为3个部分,即近蜗顶侧的前庭阶、近蜗底侧的鼓阶和中间的蜗管,前两者是骨迷路,在蜗顶处经蜗孔相互连通,其内充满外淋巴,而蜗管为膜迷路,长约36mm,其内充满内淋巴,在其基底膜上有听觉感受器螺旋器。人工耳蜗（artificial cochlea）是用于双侧极重度感音神经性耳聋病人的一种模拟耳蜗功能的声电换能助听装置。人工耳蜗主要包括体内部分的植入体和体外部分的语言处理器两个部分。人工耳蜗植入术的关键操作是在耳蜗上钻孔将工作电极植入耳蜗的鼓阶或前庭阶内。手术步骤和方法如下:①先在外耳道后上方磨一骨床安置体内声音接收/刺激器。②经典乳突入路:轮廓化乳突,在面神经与鼓索之间的面神经隐窝进入鼓室,电极从锤骨柄和砧骨长脚之间穿过,在蜗窗龛前缘磨除骨质,暴露鼓阶插入电极,或从蜗窗膜插入电极。③颅中窝入路:从颞骨鳞部开窗进入,用牵引器牵引、分离硬脑膜,暴露颅中窝底面,磨除颞骨岩部蜗螺旋管底圈表面的骨质后将电极插入耳蜗[4]。目的为听骨链重建术提供听小骨及相关的解剖学资料;为人工耳蜗植入术经鼓室和颅中窝入路提供耳蜗的解剖学资料:包括植入点的准确定位,蜗管的走行,耳蜗与周围重要结构间的方位和距离。方法经体积分数为10%福尔马林防腐固定的成人头颅标本15例（30侧）。经乳突后鼓室入路,行乳突切除,除去骨性外耳道的后、下、前壁,保留上壁,暴露鼓膜。测量鼓膜脐到鼓环前、后壁及上、下壁的长度后仔细去除鼓膜。然后测量锤骨柄与颞线的成角。最后仔细离断锤骨、砧骨之间的韧带后,从鼓室上隐窝取出砧骨,在保证锤骨、镫骨处于原位下测量锤骨柄到镫骨头的最短距离。通过测量听小骨假体与镫骨垂直方向成角所在三角形三边长度的办法测量听小骨假体与镫骨垂直方向成角度数。最后取下锤骨,保留镫骨以及面神经水平段,测量锤骨柄的直径。进入鼓室,在前庭窗和蜗窗龛获得良好暴露的情况下在手术显微镜下用电钻仔细磨除蜗窗龛前方及上方覆盖蜗螺旋管底圈的骨质,直到螺旋韧带暴露,然后小心清除螺旋韧带,保留骨螺旋板和附于其上的基底膜。观察骨螺旋板的走行,测量其各段长度及与相关结构的距离、成角。沿颅底与颅盖分界线锯开颅骨,自中脑上端切断脑干,完整取出大脑。再剪开颞骨岩部硬脑膜。自面神经管裂孔向内侧凿除一宽为3mm,高为4mm,向后不超过岩嵴的骨块后用电钻磨除骨质,暴露蜗螺旋管底圈最高点。若岩大神经近端无骨质覆盖,甚至膝状神经节亦缺乏骨质覆盖时则从岩大神经发出处向内侧3mm处开始凿除。测量其埋藏深度后进一步暴露蜗螺旋管底圈、前半规管及颈内动脉膝部,对有关结构进行观测。数据测量使用游标卡尺（精确到0.02mm）,所得数据用Spss11.0软件做统计学处理,实验结果用配对t检验和皮尔逊相关性检验,以（ x±s）（minmax）表示。结果1.锤-镫距离最短为（2.38±0.19）mm （2.002.70mm）,测量点为锤骨柄末端1/3处外缘和镫骨头。2.锤骨柄末段1/3横断面形状接近三角形,弯曲处前后方向直径为（0.79±0.12）mm,内外方向直径为（0.58±0.10）mm;锤骨柄与颞线的成角为（83.24±8.33）°（6698°）。3.听小骨假体长轴与镫骨垂直方向成角平均为（27.60±1.75）°（24.630.2°）;锤-镫距离与鼓室横径、鼓膜脐在鼓膜上的位置、锤骨柄直径、锤骨柄的方位各可能相关因素之间相关性检验无统计学意义。4.蜗螺旋管底圈骨螺旋板在鼓岬区可通过位于蜗窗龛上缘及下部的转折点分成3段:钩段（1.52±0.16）mm、蜗窗前下段（3.83±0.37）mm、前行段（2.70±0.36）mm。5.蜗窗前下段所在平面与面神经水平段成角（51.00±5.97）°,且较恒定的与镫骨头后缘相交;以镫骨头后缘为一固定点,在鼓岬上画一经过此点与面神经水平段成51°角的直线可以代表骨螺旋板蜗窗前下段在鼓岬上的投影,即其在鼓岬上的投影线。6.鼓岬区鼓阶宽度:蜗窗龛上缘中点处宽度为（0.36±0.06）mm;蜗窗龛前缘中点处宽度为（0.97±0.14） mm;蜗窗前下段3mm处宽度为（1.24±0.21） mm。7.颅中窝入路鼓阶植入点位于岩嵴下方,两者间骨质厚度为（8.58±2.28）mm;在内耳道的前方,距内耳道底的距离为（1.47±0.30）mm;在岩大神经的后方,距其距离为（3.88±0.52）mm;在面神经的内侧,距其距离为（2.80±0.26）mm;在前半规管的内侧,距其距离为（9.46±1.01）mm。8.植入点至蜗窗上缘的鼓阶长度为（12.03±1.26）mm。9.颈内动脉的膝部位于耳蜗的内下方,与蜗螺旋管底圈间骨质厚度为（1.54±0.47）mm;耳蜗最高点与颈内动脉膝部埋藏深度相差（6.67±2.07）mm。结论1.锤骨柄与镫骨头之间的最短距离及锤骨柄的直径对听小骨假体的设计具有指导意义。2.听小骨假体长轴与镫骨垂直方向成角小于30°,作用于底板传至内耳的力约为原力的0.89倍;横向作用于镫骨的力约为原力的0.46倍。3.鼓岬区骨螺旋板可通过两个转折点分成三段,即钩段、蜗窗前下段、前行段。4.骨螺旋板在鼓岬上的投影线及与毗邻结构的距离可以为人工耳蜗植入术中准确定位鼓阶,避免对基底膜的损伤提供形态学依据。5.岩大神经是人工耳蜗植入术颅中窝入路时重要的定位标志,面神经是手术中需要保护的重要解剖结构。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 缩略词
• 实验研究
• 前言
• 第一部分 听骨链重建术的相关解剖测量
• 1 材料和方法
• 2 结果
• 3 讨论
• 第二部分 鼓岬区骨螺旋板的分段定位及其临床意义
• 1 材料和方法
• 2 结果
• 3 讨论
• 第三部分 经颅中窝入路植入人工耳蜗的应用解剖
• 1 材料与方法
• 2 结果
• 3 讨论
• 结论
• 附图
• 综述
• 综述一 人工耳蜗植入术相关的耳蜗解剖学
• 综述二 人工耳蜗植入手术方式及对耳蜗的损伤
• 参考文献
• 附录
• 致谢