钱中琪丁绪元
（江苏省泰州市第二人民医院江苏泰州225500）
【摘要】目的探讨外伤性后颅窝血肿的手术方法、指征及预后。方法回顾性分析21例外伤性后颅窝血肿患者的临床资料、手术与治疗效果。结果恢复良好14例,中残2例，重残2例,死亡3例。结论对后颅窝血肿患者要早期诊断、早期手术,并注意针对不同患者情况及时处理方能取得较好疗效。
【关键词】外伤后颅窝血肿分析
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0134-01
外伤性后颅窝血肿临床上较为少见，约占重型颅脑损伤的1%，占颅内血肿的２.６%-６.３%[1]。由于外伤性后颅窝血肿临床表现不典型，后颅窝容量小，有重要的生命中枢延髓位于其间，脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道易受血肿压迫，进而引起脑脊液循环受阻，容易导致枕骨大孔疝并致中枢性呼吸、循环功能衰竭而死亡，因而病情进展迅速，往往因未能及时手术而导致死亡。本文回顾性分析自2006年4月至2013年12月我院手术诊治的21例外伤性后颅窝血肿的临床资料，以提高对该病的诊治经验。
1临床资料
1.1临床病例共21例患者，男16例，女5例，年龄8-65岁，中位年龄34岁。交通事故16例，斗殴头部击伤2例，高处坠落２例，跌倒1例，枕部受伤18例，颞顶部受伤3例。
1.2临床表现入院时神志清醒11例，嗜睡3例，昏睡2例，浅昏迷3例，中重度昏迷2例，有头痛，呕吐症状14例，颈项强直10例，外耳出血或乳突瘀斑5例，入院后呼吸骤停2例，GCS评分13-15分11例，9-12分5例，<8分5例。
1.3影像学检查所有病人均行头颅ＣＴ检查。后颅窝硬膜外血肿15例，其中横窦骑跨型11例；小脑挫伤伴血肿５例；硬膜下血肿1例。伴枕骨骨折或人字缝分离15例，后颅窝血肿伴大脑半球脑挫伤或血肿6例，入院时ＣＴ检查后颅窝无血肿，复查出现后颅窝迟发血肿或幕上减压后出现后颅窝血肿4例。21例后颅窝血肿量皆≥10ml。发生急性轻-中度脑积水３例。
2手术方法及结果
2.1手术方法：对单侧硬膜外或脑内血肿行同侧枕下旁正中切口，如血肿位于中线或双侧以及硬膜下血肿时，行枕下正中切口，切口超过枕外粗隆，对跨横窦硬膜外血肿，采用向幕上延伸的中线旁切口，或将正中切口在幕上向病灶侧延伸。对硬膜外血肿行枕骨鳞部钻孔，跨横窦血肿于横窦上，下方钻孔，骨窗开颅，血肿清除后悬吊硬脑膜，对硬膜下血肿及小脑挫伤伴血肿，血肿清除后硬脑膜取人工脑膜或自体筋膜减张缝合，如脑肿胀，脑压偏高，行后颅窝减压术，对本组5例病情危重，术前瞳孔散大，四脑室，环池消失或出现呼吸抑制的，均行后颅窝减压术，其中２例咬除枕骨大孔后缘及寰椎后弓减压，限于每侧距中线1-1.5cm,３例合并急性梗阻性脑积水行持续脑室外引流１周左右，在伴有大脑半球脑挫伤的6例中，4例因幕上血肿>30ml也行开颅血肿清除术。
2.2预后术后６个月GOS分级：恢复良好14例，中残2例，重残２例，死亡3例。
3讨论
后颅窝血肿的特点（１）外伤性后颅窝血肿受伤的机制多为枕部或乳突部直接暴力引起，表现为枕部或耳乳部皮下淤血、肿胀[2]。常为减速性损伤，以硬膜外血肿多见，可伴有枕骨骨折及额颞叶对冲伤；（２）伤后早期一般意识障碍较轻，有不同程度的头痛，烦躁，呕吐，颈项强直，随着血肿的增大，脑干受压，意识障碍加重，甚至出现呼吸骤停及去大脑强直等表现。
头颅ＣＴ检查对早期诊断后颅窝血肿有重要意义，对枕部着力的颅脑外伤病人尽早行头颅ＣＴ扫描，不仅可以判断后颅窝血肿的部位和出血量，还可较全面地了解颅内整体的损伤情况。即使头颅ＣＴ结果阴性，仍应密切观察病人病情变化，要警惕后颅窝迟发血肿[3]。对幕上减压术后很快出现意识障碍或呼吸抑制的病人，应考虑到后颅窝血肿的出现，及时复查ＣＴ。
目前认为后颅窝血肿手术指征：（１）血肿量＞10ml；（２）四脑室，环池消失；（３）急性梗阻性脑积水。
后颅窝容量较小，主要容纳小脑和脑干，一旦出现血肿，易致枕骨大孔疝，造成中枢性呼吸、循环衰竭。因此对于后颅窝血肿，一旦诊断明确，又具备手术指征，必须争分夺秒，有效地清除血肿或挫伤灶，充分后颅窝减压，以提高病人的生存率及生活质量。单纯后颅窝血肿如能及时诊断并手术，预后良好[4]。因后颅窝血肿可直接导致延髓呼吸中枢受压，出现呼吸抑制，对此类病人不应视为手术禁忌，立即予甘露醇脱水，气管插管呼吸机辅助呼吸，紧急行后颅窝减压术，仍有恢复希望，本组有２例呼吸骤停病人，经以上抢救措施有１例存活。
参考文献
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[2]江基尧.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大出版社,2010:93
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[4]BozbugaM,IzgiN,PolatG,etal.Posteriorfossaepiduralhematomas;observationsonaseriesof73cases[J].NeurosurgRev,1999,22(1):34-40