刘军（延安大学附属医院骨科二病区陕西延安７１６０００）
【中图分类号】Ｒ６８３．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０
【摘要】目的：探讨重建锁定钢板内侧支撑治疗治疗胫骨近端骨折的方法及结果。方法：对１８例胫骨近端复杂骨折，采用微创切开复位内固定，外侧使用ＬＩＳＳ钢板可靠固定，内侧使用重建锁钉钢板支撑。结果：平均术后随访１４个月。按照Ｈｏｈｌ（改良Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ）膝关节功能评分，优良率９４．４％结论：术前根据影像学资料对骨折进行充分评估，术中使用ＬＩＳＳ系统外侧固定和重建锁定钢板内侧支撑，可以有效预防单纯外侧固定可能出现的内翻畸形、平台塌陷、膝关节功能差等并发症。术后辅以系统的功能锻炼可以收到满意的治疗效果。
【关键词】重建锁钉钢板；内侧支撑；胫骨近端骨折现代交通及工业的飞速发展导致了高能量膝部创伤的发生率增多，虽然有各种安全保护措施但临床常科见到大量膝部创伤患者。膝部创伤又以胫骨近端骨折较为多见，累及胫骨平台的胫骨近端骨折占到成人骨折的２％左右，胫骨近端因其生理结构较为特殊，近端皮质骨较为薄弱，具有纵向骨小梁，向上至同侧平台软骨下骨，在平台皮质骨下方有横行联合骨小梁，与纵行骨小梁交叉排列，外侧骨小梁分布不及内侧密集，骨支撑力较弱，因胫骨近端结构较为特殊，含有较多松质骨成分，而膝部损伤又以高能量创伤多件，因此骨折多表现为粉碎、嵌插、平台塌陷等改变。［１］同时伴有内外侧侧副韧带、左右半月板及前后交叉韧带的损伤，临床治疗起来难度大，传统的内固定方法与内固定材料多存在一定不足，胫骨微创内固定系统（ＬＩＳＳ）的广泛应用，为我们提供了一种可靠的治疗手段。通过微创手术达到生物固定是近年来治疗骨折的新理念、新趋势，ＬＩＳＳ是一项新技术，同时具有微创和解剖接骨板固定的优点，其特点是具有切口小，间接复位，经皮固定，骨膜及骨折处血运破坏较小，锁钉和钢板锁定后自成一体，对骨骼的质地依赖小。［２］大多数近端近端骨折使用ＬＩＳＳ治疗可以取得较好的治疗效果，但临床常可见到近端斜行粉碎性骨折伴平台劈裂与塌陷，骨折分类为ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ型或Ⅵ型骨折，此时单纯外侧ＬＩＳＳ钢板固定法难以达到满意的固定效果，骨折不愈合及内固定失效亦常有发生，为了达到更好的治疗效果和微创理念，我们在临床实践中发现在内侧放置一块锁钉钢板作为支撑，可以使骨折固定更加稳定，减少了骨折不愈合及内固定失效的可能。
１资料与方法１．１一般资料本组１８例病人，男１２例，女６例；年龄２５～５４岁，平均３４．６岁；致伤原因：坠落伤９例，交通伤８例，重物砸伤１例；按Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ分型均为Ⅴ及Ⅵ型骨折。５例伴腓骨骨折，２例开放性骨折，３例前交叉韧带断裂；９例伴有侧副韧带及半月板损伤。
１．２手术方法术前常规完善相关化验检查及辅助检查，包括膝关节正侧位Ｘ线片及膝关节ＣＴ＋三维重建，合并膝关节损伤的应行膝关节ＭＲＩ检查。排除手术禁忌证，开放性骨折入院后均急诊行清创缝合术，待伤口愈合后二期行手术治疗。合并腓骨骨折或骨折移位明显的应行患肢跟骨骨牵引术。所有病例均选用连续硬膜外麻醉，麻醉起效后患者取仰卧位，选取胫骨近端外侧切口，并适当延长，Ｃ形臂透视下复位手法牵引纠正畸形，必要时撬拔复位，若断端对位对线良好，使用克氏针临时固定，选用长度合适ＬＩＳＳ钢板固定于瞄准支架上，自切口内由近向远在骨膜表面将钢板顺行插入，再次Ｃ形臂透视，直到钢板位置满意，远近端分别打入定位针临时固定，远端经皮打入锁钉螺钉，近端可直视下打入锁钉，骨折远近至少各打入３枚以上锁钉进行固定。自胫骨平台下内侧做２ｃｍ小切口，顺行插入一块长度合适重建锁钉钢板，远近端分别经皮小切口置入２至３枚锁钉螺钉进行固定，行膝关节被动屈伸运动，检验固定的可靠程度；术前若发现侧副韧带和半月板损伤，可一期缝合修复；如伴有前后交叉韧带损伤，则于术后二期在关节镜下行韧带重建术，并且应提前考虑韧带重建时骨道位置的预留，以免影响韧带重建手术，造成螺钉对韧带的切割；对于有胫骨平台骨折移位并关节面塌陷者，应首先行解剖复位，并于胫骨平台下方使用骨刀开窗进行人工骨填塞植骨，支撑塌陷之平台关节面，使之达到解剖复位。
２结果术后２４－４８小时根据引流量拔除伤口引流管，术后第３天？复查Ｘ光片，检查骨折断端对位对线情况，关节内骨折均基本达到解剖复位；术后第２天开始主动踝趾关节活动，术后第３天开始患肢ＣＰＭ功能锻炼，每天３－４次，每次３０分钟，若疼痛明显时可于ＣＰＭ功能锻炼开始前１５分钟肌注或静滴帕瑞昔布钠４０ｍｇ。术后按时拆除伤口缝线，出院后口服活血接骨药物治疗。术后１月、２月、３月定期复查Ｘ光片，根据骨折愈合情况指导患者开始下地行走功能锻炼。
所有１８例患者术后均获得１２—１８个月随访。并在我科行内固定取出术。所有病例关节面未见明显塌陷情况。按照Ｈｏｈｌ膝关节功能评分（改良后的Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ膝关节功能评分）。其中优１４例，良３例，差１例。优良率：９４．４％３讨论胫骨近端骨折多为分粉碎性骨折，骨折块较多且伴有平台关节面的塌陷，传统的手术方式多采用解剖型钢板进行内固定治疗，并发骨折延迟愈合或不愈合，临床工作中见到胫骨近端假关节形成，钢板断裂等严重并发症，在生物学固定理念出现至今应用ＬＩＳＳ钢板治疗胫骨近端骨折逐渐被人们接受，并且被临床证明了是一种可靠的固定方法。
ＬＩＳＳ系统的出现和广泛应用使得对胫骨近端复杂骨折的治疗同时具备了可靠固定与微创的完美结合，固定时是在胫骨近端做小切口，在骨膜外，钢板跨过骨折处被推送至远端，这样骨折两端便有了足够可靠的固定，并且无需切开完全暴露骨折断端。［３］ＬＩＳＳ的这种优势在粉碎严重的骨折中体现得尤为突出，这不仅很好地保护了骨折处软组织及骨膜的血运，而且大大降低了手术的难度和时间。ＬＩＳＳ钢板作为内固定支架，依靠自身的结构稳定性达到固定的目的，是一种非常符合胫骨近端骨质特点的内固定材料［４］。
ＬＩＳＳ系统由于是单皮质固定，故对胫骨近端内侧移位骨块的复位和固定不够，既往使用的内侧钢板存在剥离范围大，软组织损伤大等缺点，我们在临床工作中发现使用重建锁定钢板在胫骨内侧进行支撑是一种简单易行的治疗方法。
因为胫骨近端内侧软组织覆盖很少，因此放置其他内固定材料容易引发切口不愈合、感染甚至钢板外露等严重并发症，而重建锁定钢板的优势在于其本身体积较小而薄，简单塑形即可达到完美贴合，并且作为胫骨近端内侧纵向支撑强度已足够，锁定的设计使其可以小切口经皮内固定。大大降低了切口不愈合及感染的可能性，达到真正意义上的微创并坚强固定。
参考文献［１］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．实用骨科学，第３版．北京：人民军医出版社，２００５：７５６－７６１．［２］ＢｏｌｄｉｎＣ，ＦａｎｋｈａｕｓｅｒＦ，ＨｏｆｅｒＨＰ，ｅｔａｌ．ＴｈｒｅｅｙｅａｒｒｅｓｕｌｔｓｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｔｉｂｉａｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅＬＩＳＳ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００６，（４４５）：［３］ＧｏｅｓｌｉｎｇＴ，ＦｒｅｎｋｌＡ，ＡｐｐｅｎｚｅｌｌｅｒｌＡ，ｅｔａｌ．ＬＩＳＳＰＬＴ：ｄｅｓｉｇｎ，ｍｅｃｈａｎｉｃａｌａｎｄｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００３，３４（１？Ｓｕｐｐｌ）：１１［４］ＴｈｉｅｌｋｅＫＨ，ＷａｇｎｅｒＴ，ＢａｒｔｓｃｈＳ，ｅｔａｌ．Ａｎｇｕｌａｒｌｙｓｔａｂｌｅｒａｄｉｕｓｐｌａｔｅ：ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｏｂｌｅｍａｔｉｃｄｉｓｔａｌｒａｄｉｕｓｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］Ｃｈｉｒｕｒｇ，２００３，７４：１０５７