张铮周立杰（哈尔滨市传染病医院150043）
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0202-01
【摘要】目的讨论肾综合征出血热。方法根据患者临床表现结合病史与检查结果进行诊断。结论根据流行病学资料、临床表现、实验室检查结果可做出诊断。
【关键词】肾综合征出血热诊断
流行性出血热是由病毒引起的，经鼠传播的自然疫源性疾病，是我国较常见的急性病毒性传染病。在不同的国家，名称不同，在我国和日本称流行性出血热、朝鲜为朝鲜出血热、前苏联称出血性肾炎肾病、北欧称流行性肾病等。1982年世界卫生组织将这些具有发热、出血、肾脏损害为特征的病毒性疾病统称为肾综合征出血热。
HFRS临床上分发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等5期，也有交叉重叠。临床表现以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征，按病情轻重分轻、中、重、危重4型。HFRS的肾脏损害作为HFRS的临床表现之一，虽有轻有重，但贯穿整个病程。HFRS预后与病型轻重、治疗是否及时、得当、密切相关。重型患者主要死亡原因是难治性休克、出血(主要是脑出血和肺出血)等。
流行病学
鼠类为主要传染源，在我国农村及林区主要传染源为姬鼠，在城市主要传染源为褐家鼠。目前认为传播途径主要为虫媒传播、动物源传播和垂直传播，其中动物源传播为最主要的传播方式。动物源传播又分为呼吸道传播、消化道传播、接触传播。本病流行广泛，主要分布于欧、亚两大洲，1993年起美国也发现本病流行。我国绝大多数省市均有发病和流行。本病多为散发，也有暴发流行，一年四季均有发病。家鼠型发病以春夏季为多，野鼠型发病以秋冬季为多。
检查
1.尿液检查尿常规有明显的蛋白、红细胞、白细胞、管型。尿比重下降；尿β2-微球蛋白、溶菌酶(LZM)升高，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)增高；尿酸化功能异常；尿渗透压异常；尿中可见由血浆及细胞碎屑凝聚而成的膜状物。
2.血常规外周血白细胞总数增多，可达(15～30)×109／L。分类中早期以中性粒细胞为主，以后淋巴细胞增多，并出现较多的异常淋巴细胞。从发热至低血压期因血液浓缩，红细胞总数和血红蛋白升高，血小板明显减少。
3.血液生化多数患者在低血压休克期，少数患者在发热后期开始出现血肌酐、尿素氮升高，多尿后期开始下降，部分患者血ALT、AST、心肌酶升高。
4.凝血因子凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间、鱼精蛋白副酶试验(3P试验)、纤维蛋白原降解产物可有不同程度的异常。
5.血清学检测采用间接免疫荧光试验(IFA)或酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，若患者血清中抗HV-IgM阳性或IgG双份血清(间隔1周以上时间采集)滴度升高4倍以上有诊断意义。
6.病毒核酸检测采用RT-PCR方法检测患者的血或尿中病毒核酸该方法具有特异性强、敏感度高等特点，有助于疾病的早期诊断。
7.肾活检本病肾活检具有危险性，不建议采用。
8.超声肾脏体积正常或增大，部分患者肾包膜下可见一个或数个液性暗区，常出现肾锥体增大呈无回声区和“压迫征象”。
9.核素肾图HFRS肾图异常，在不同时期表现不同。
诊断
根据流行病学资料、临床表现、实验室检查结果可做出诊断。
1.流行病学患者发病在流行季节，进入疫区或2个月内有疫区居住史，与鼠类直接或间接接触史。
2.临床表现具有起病急、发热、头痛、眼眶痛、腰痛、酒醉貌，球结膜水肿、充血，有出血点，肾功能损害等表现。典型病例有5期临床经过，包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。
3.实验室检查实验室检查可见外周血白细胞增多、血小板下降，尿变化显著，血肌酐、尿素氮升高，血特异性抗体或HV-RNA阳性。
无特异性实验诊断条件的医疗单位，在流行病学、临床表现、常规实验室检查和病期经过4项中有3项阳性者可确诊。
鉴别诊断
1.急性链球菌感染后肾小球肾炎起病急，常于1～4周前有前驱感染病史。临床可见血尿、蛋白尿、一过性中度血压升高、一过性氮质血症等表现，也可有发热、周身酸痛等全身表现，血补体C3下降，8周多可恢复正常。此病无季节特点，无HFRS的“3红”、“3痛”、球结膜水肿及皮肤出血点等主要特征，血小板无明显变化，且无血特异性抗体或HV-RNA阳性，有助于鉴别。
2.急性肾盂肾炎患者可发热、腰痛、肾区叩痛，并有尿频、尿急、尿痛，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞、脓细胞和管型，尿培养阳性。而HFRS具有的流行特点、临床表现、特异性抗体均有助于鉴别。
3.急性肾小管坏死临床表现为少尿、甚至无尿，有水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，血肌酐、尿素氮急剧升高，尿蛋白常无明显异常。但本病同样无HFRS的“3红”、“3痛”表现，无特异性抗体异常，对鉴别诊断有帮助。
参考文献
[1]刘光中.流行性出血热的防治［M］.南京：南京大学出版社，1993：226-233.