（平度市人民医院山东平度266700）
摘要：目的：探讨经腹与经后腹腔入路腹腔镜手术治疗双肾囊肿的临床价值。方法：回顾分析2012年9月至2015年3月21例经腹入路和27例经后腹腔入路腹腔镜下双肾囊肿去顶减压术的临床资料。结果：两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院总费用、手术效果等无明显差异，经腹组囊肿暴露优于经后腹腔组，并且可以同时处理双肾囊肿，但经后腹腔组手术并发症更少，手术安全性更高。结论：经腹与经后腹腔入路腹腔镜手术治疗双肾囊肿各有优缺点，但为减少手术并发症，腹腔镜下双肾囊肿的治疗仍首选经后腹腔入路。
关键词：经腹；经后腹腔；双肾囊肿；对比研究
[中图分类号]R4[文献标识码]A文章编号：
腹腔镜下肾囊肿去顶减压术因其微创、术后恢复快的优点，已逐渐取代开放手术，成为治疗肾囊肿的金标准。目前腹腔镜治疗肾囊肿包括经腹和经后腹腔入路两种方式[1]。迄今为止，对于单侧肾囊肿国内多采用经后腹腔入路进行手术，文献报道亦较多，但对双肾囊肿经何种入路进行手术更有优势报道较少。本研究收集2012年9月至2015年3月平度市人民医院21例经腹入路腹腔镜双肾囊肿去顶减压术临床资料，并与同期27例经后腹腔入路腹腔镜双肾囊肿去顶减压术进行对比分析，探讨两种微创术式的临床价值。
1.资料与方法
1.1临床资料选择我院2012年9月至2015年3月行腹腔镜下双肾囊肿去顶减压术患者48例。纳入标准：所有患者术前均行B超、强化CT及静脉尿路造影检查诊断为双肾单纯性囊肿，术后经病理检查确诊，均无明显合并症，既往无腹腔手术史，身体状态良好。根据术者经验，其中21例行经腹入路腹腔镜双肾囊肿去顶减压术(A组)，患者46～79岁，平均58.6岁；男性15例，女性6例；囊肿直径4.7-10.8cm，平均6.5cm。27例行经后腹腔入路腹腔镜双肾囊肿去顶减压术(B组)，患者49～81岁，平均59.3岁；男性16例，女性11例；囊肿直径4.9-10.6cm，平均6.8cm。两组患者年龄、性别、囊肿直径等一般资料无明显差异。
1.2手术方法两组术前检查及准备相同，术日晨灌肠，手术当天备皮，留置导尿，均气管插管全麻。术中监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度。
1.2.1经腹腔入路患者先取平卧位，腰部垫高，于脐下缘做1.5cm弧形切口，提起腹壁，穿刺进入10mmTrocar，建立气腹，置入腹腔镜观察镜。然后调整手术床，使右侧腰部向上倾斜45。～60。，直视下在脐与剑突连线中点、麦氏点、反麦氏点位置分别穿刺进入5mm、10mm、10mmTrocar，打开侧腹膜及肝结肠韧带，进入腹膜外隙，切开肾周筋膜，游离肾周脂肪，找到并充分显露囊肿，打开囊肿吸净囊液，距肾实质边缘约0.5cm处切除大部分囊壁，切缘电凝止血，在右侧腋中线髂嵴上2cm处打孔留置引流管1根至囊腔。同法处理左侧囊肿。观察术野无出血后，撤除气腹和套管针，缝合切口，小敷贴覆盖，术毕。
1.2.2经后腹腔入路先行右侧手术，患者取左侧卧位，于腋中线髂嵴上2cm处做一横行切口，长约1cm，穿刺进入10mmTrocar，进入腹腔镜观察镜，以观察镜镜杆左右摆动分离建立后腹腔间隙，充气形成气腹。直视下，于腋后线肋缘下及腋前线肋缘下切口，分别穿刺进入10mm、5mmTrocar，沿腰大肌向上分离，切开肾周筋膜及脂肪囊，分离显露囊肿，囊肿处理同经腹腔入路。于右侧腋中线髂嵴上2cm处切口放置引流管1根至囊腔。余处理同经腹腔入路。再行左侧手术，取患者右侧卧位，重新消毒、铺巾，手术方法同右侧。
1.3观察指标对比分析两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院总费用、手术效果、囊肿暴露难易程度及手术并发症。
1.4统计学处理数值均以均数±标准差表示，采用X2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者均较顺利完成手术，康复出院。术后随访半年，复查双肾平扫CT，无一例复发。经腹组手术时间57～102min，平均73.7min，术中出血量25～80ml，平均41ml，术后住院5～11天，平均7.2天，住院总费用平均13664.9元，囊肿暴露时间平均15.3min，术后并发症5例，其中2例为麻痹性肠梗阻，2例为肩膀及肋骨疼痛，1例为呼吸性酸中毒。经后腹腔组手术时间55～100min，平均75.1min，术中出血量20～90ml，平均43ml，术后住院5～10天，平均6.9天，住院总费用平均12989.1元，囊肿暴露时间平均25.8min，术后无并发症出现。两组相比，经腹组对囊肿的暴露优于经后腹腔组(P<0．05)，手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院总费用、手术效果等两组相比无明显差异(P>0．05)，经后腹腔组手术并发症更少(P<0．05)，手术安全性更高。
3.讨论
肾囊肿是泌尿外科的常见疾病，可发生于一侧或双侧肾脏，既可单发亦可多发，随着年龄增长，发病率有逐渐上升趋势，男性多于女性。进展缓慢的单纯性肾囊肿，预后良好。无自觉症状或压迫梗阻影像学改变者，无需处理。但是对于有疼痛症状者、心理压力大者、囊肿直径>4cm者、有压迫梗阻影像学改变者、有继发出血或怀疑癌变者需要外科干预。在有腹腔镜条件的医疗机构，开放性肾囊肿去顶减压术已基本不再需要；囊肿穿刺硬化术因其有相对较高的复发率（有报道认为复发率高达17%-44%[2]），也已不再作为肾囊肿治疗的首选；而腹腔镜以其创伤小、美观、疗效确切的优点已成为治疗肾囊肿的理想术式，并已成为泌尿外科医师学习腹腔技术的入门手术之一。
腹腔镜下肾囊肿去顶减压术有经腹及经后腹腔入路两种。对于单侧肾囊肿，经后腹腔入路进行手术已成为大部分泌尿外科医师的共同选择。但对于双肾囊肿，选择经腹入路还是经后腹腔入路进行手术更有优势，尚无统一意见。通过本课题研究，并参阅相关资料，我们发现，经腹入路与经后腹腔入路腹腔镜下双肾囊肿去顶减压术各有优缺点。两者均为微创手术，术中出血少，对机体打击小，术后恢复快，刀口瘢痕小，微创美观，容易被患者接受。经腹入路可以同时处理双肾囊肿，术中不需要变换体位，手术视野清晰，解剖标志清楚，操作空间大，对囊肿的暴露优于经后腹腔入路，特别是对于腹侧的肾囊肿，显露更加快捷容易。但经腹入路对腹腔有一定干扰，容易导致并发症的发生，CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛，如肩膀及肋骨的疼痛；肾囊肿患者大部分为老年人，如果患者有心肺功能不全,CO2的吸收可以造成呼吸性酸中毒；经腹入路术后胃肠功能恢复也较慢，不利于患者术后饮食及排便的恢复；容易伤到脾脏、胰腺、下腔静脉等腹腔内器官；术中必须打开侧腹膜，处理囊肿时囊液不可避免要进入腹腔一部分，容易导致肠粘连，进一步引起肠梗阻；如果囊液已经感染，术中不慎伤及肠管，感染的囊液进入肠管，导致肠道感染，甚至有一定的致死率；处理囊肿时需要4个穿刺孔进入腹腔镜观察镜及操作器械，手术完成后还要分别在两侧腋中线髂嵴上2cm处切口放置引流管，整个手术完成需要6个穿刺孔，与经后腹腔入路穿刺孔数量相同，并不能更好的体现出微创的特点；并且经腹入路适应症相对较窄，有腹腔内手术、外伤、感染等病史者不宜应用。经后腹腔入路缺点是解剖标志不够清楚，有时会伤到腹膜，操作空间小，术中需要变换体位，不能同时处理双肾囊肿。但经后腹腔入路优点更多，经后腹腔入路不需进入腹腔，不会伤及腹腔内器官，仅打开腹膜后腔隙，不影响腹腔内脏器功能的正常生理状态[3]，术后胃肠功能恢复较快，CO2气体吸收也少，减少了胃肠并发症。何斌[4]报告认为经后腹腔路径术后疼痛发生率、肠功能恢复方面明显优于经腹腔路径。黄士莹等[5]报告认为经后腹腔入路腹腔镜肾囊肿去顶术对机体的应激反应较经腹入路轻。我们本课题中21例经腹入路完成的双肾囊肿手术，有5例出现术后并发症，而27例经后腹腔入路完成的双肾囊肿手术，无1例出现明显并发症，与其报道相符；对于老年患者或心肺功能不全患者，经后腹腔入路进行手术，完成1侧肾囊肿手术后，如果监测患者生命体征欠稳定，可终止手术，另1侧肾囊肿可延期手术治疗，如果生命体征稳定，则重新摆体位，继续手术治疗另1侧肾囊肿即可，手术选择余地大，更加安全；经后腹腔入路适应症广，有腹腔手术、外伤等病史者仍可进行腔镜手术，避免施行创伤较大的开放手术；近年来，经后腹腔入路腹腔镜术式已成为国内通用术式，大部分泌尿外科医师已经习惯经后腹腔入路进行肾脏及输尿管上段疾病的治疗，经后腹腔入路的操作更加娴熟自如。
笔者总结，经腹与经后腹腔入路腹腔镜手术治疗双肾囊肿在手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院总费用、手术效果等方面比较无明显差异。两种微创术式都有其独到的临床价值，经腹入路可同时处理双肾囊肿，显露囊肿简单，但经后腹腔入路手术并发症更少，安全性更高。为减少手术并发症，我们建议，腹腔镜下双肾囊肿的治疗仍首选经后腹腔入路。
参考文献：
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[2]孙爱斌，刘运洪，李远勇，等．腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术72例临床分析[J]．四川医学，2011，32(1)：91-92．
[3]徐啊白，刘春晓，李虎林.经脐和经后腹膜入路单孔腹腔镜下肾囊肿去顶术的比较研究[J].实用医学杂志，2012，28(6)：940.
[4]何斌．腹腔镜肾囊肿切除术两种不同人路的比较[J]．中国内镜杂志，2004，10(10)：35.
[5]黄士莹，侯四川，李敬华.腹腔镜肾囊肿去顶术不同入路对机体应激反应的影响[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(9):206-209.
第一作者简介：第一作者丁文彬，毕业于潍坊医学院，硕士研究生学历，现为平度市人民医院泌尿外科医师，主要从事泌尿外科方向的研究。
收稿日期：2015-10-13