黄丹云1辛丽2
(1福州市中西医结合医院福州市第二医院骨科3区350007；2福州市第一医院手术室350000)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）29-0328-02
【摘要】目的探讨关节镜下同种异体半月板移植手术前后护理方法。方法回顾总结3例手术病人围手术期的康复护理经验。结果经过对3例病人随访观察1年以上，临床症状消失，恢复正常生活活动。结论膝关节镜下半月板移植手术安全，病人创伤小，恢复快，临床治疗效果理想。
【关键词】关节镜半月板移植手术护理
半月板是维持膝关节功能的重要结构，因此，一旦出现半月板损伤后，应该首选修复，半月板切除术是不得已的选择。半月板切除后患者可能出现关节疼痛、肿胀等不适，运动水平和生活质量将大大下降，久之，加速膝关节的退变，导致关节软骨磨损、关节不稳、骨关节炎。同种异体半月板移植可以较好解决这方面问题，临床观察术后效果良好，患者的膝关节肿痛不适等症状明显改善。我科在福建省内率先开展在关节镜下同种异体半月板移植技术，2010.2-2011.12已开展3例，经术后随访观察1年-1年半，患者现膝关节肿痛症状基本消失，均取得良好效果。现将3例患者的围手术期护理体会总结汇报如下：
1一般资料
病例1：患者，男性，23岁，以“右膝关节反复酸胀、疼痛2年余”入院。MR检查示：右膝关节半月板损伤。先行“右膝外侧半月板切除术”，术后19天，再行“右膝外侧半月板移植术”。术后23天出院时病人右膝关节肿痛症状消失，右膝关节屈曲0-70°，皮感正常，足趾活动可。
病例2：患者，男性，20岁，以“外伤致右膝关节肿痛伴半月板切除术后2月余”入院。行“右膝外侧半月板移植术”。术后21天出院时病人右膝关节肿痛症状消失，右膝关节屈曲0-60°，皮感正常，足趾活动可。
病例3：患者，男性，22岁，以“右膝半月板切除术后半年，酸痛不适5月”入院。入院前半年，因外伤致右膝外侧盘状半月板损伤，先行“右侧外侧半月板切除术”，现再次入院后行“右膝外侧半月板移植术”。术后20天出院时病人右膝关节酸痛症状消失，右膝关节屈曲0-60°，皮感正常，足趾活动可。
2护理
2.1术前护理：(1)术前心理护理：患者通常都有渴望解除病痛的迫切心情但有畏惧手术创伤及术后可能出现的并发症的纠结心理；由于该项手术技术在我省内此前尚无人开展，成功率是患者及家属非常关心的问题；移植手术后可能出现的排斥反应，也是患者深为顾虑的困扰之一。为了安抚患者和家属的紧张情绪，保证手术顺利成功，科里围绕手术的各个环节，制定出详尽的手术方案和完善的护理计划。首先，我们先要深入了解这项手术，然后才能向病人及家属介绍该项手术，以及目前在国内外开展的现状，介绍科室在关节镜手术方面省内领先的技术水平，及医生的医疗技术水平，让病患在信心上能够得到保证；耐心解答他们的疑问，帮助他们排除心理上困扰，安心配合医生手术及护理工作，保证手术顺利进行。(2)术前准备：手术前病人尽量平卧休息，避免膝关节负重，以利于膝关节肿胀的消退，保证手术取得更好效果；入院后就开始指导患者进行股四头肌功能练习，每日2次直腿抬高锻炼，每次3-5组，每组20-30次，指导患者进行股四头肌等长收缩练习，争取术后尽快恢复股四头肌肌力，缩短术后恢复期；术前加强手术区域皮肤保护，手术前1天，进行手术区域备皮，保证皮肤完整；手术前1晚，嘱咐患者术前8小时禁食，6小时禁饮；术前锻炼病人在床上排尿、排便。
2.2手术及手术配合：手术由手术医师在手术室护士护理配合下完成。
2.3术后护理(1)硬腰双联麻后护理：术后嘱病人去枕平卧位6小时，头偏向一侧，予吸氧及各项生命征监护，观察病人是否出现恶心、呕吐，头痛等症状，若有上述不适，应通知医生，及时予以处理；麻醉清醒后6小时可少量进食清淡、易消化的软食，直至胃肠功能恢复后才能自由进食。(2）膝关节镜术后护理：术肢垫高15°-30°，外展10°-20°，保持中立位，适当屈曲，使膝关节处于松弛状态，有利于血液回流，减轻术后关节肿胀；术后向手术医生了解手术情况，有无需要特别注意事项；注意创面有无渗血，膝关节有无肿胀，术肢血运情况、皮表温度、皮肤感觉、踝趾关节活动情况，与健侧对比，若出现异常情况，及时通知医生，予以处置；病人术后疼痛是难免的，但术后并发症的早期症状也往往表现为疼痛，因此不要盲目镇痛处理，首先要辨明疼痛的原因，注意观察是否伴发有其他症状，如术肢肿胀、创面渗血、肢体不能上抬等，只有在排除并发症引起的疼痛后才可予以镇痛处理；关节镜手术后常规需加压包扎24小时，术后3天，常规行冷疗处置，每日2次，每次20分钟。在加压包扎期间，病人会有不适感，应予耐心解释。冷疗后，病人有冰凉舒适感觉，有利于术肢肿胀消退，一般都乐于接受；加强患者身上各种管道的护理，尤其是引流液的观察，做好记录和交接班。(3）并发症的观察及护理：虽然本组病人术后未出现并发症，但在术前我们还是做了认真的准备，对可能出现的情况予以预判，逐一制定对策。最常见的是：①关节腔内积血，主要表现为术侧膝关节剧烈疼痛，术肢不能上抬，浮髌试验阳性，应通知医生行关节腔穿刺抽液后再行加压包扎，患肢抬高，制动3-5天后症状可好转。②筋膜间隔综合征，主要表现术肢小腿疼痛、肿胀，应松解包扎，嘱患者抬高术肢，每日予以常规冷疗；③感染，从术前开始就注意病人的皮肤保护，备皮时，细心操作，动作轻柔，避免皮肤损伤，保证手术区域的皮肤完整，围手术期遵医嘱予抗生素预防感染，术后注意观察创面有无红肿热痛及体温变化；④血栓性静脉炎，可表现为腓肠肌牵拉痛、小腿三头肌压痛、下肢肿胀，彩超检查有助于诊断，因此，术后要指导、鼓励患者尽早进行踝趾关节伸曲活动及下肢肌肉收缩运动。(4）排斥反应的观察：目前的观点认为，由于半月板的组织特殊性，同种异体半月板移植可能有免疫反应存在，但不足以产生明显不良影响和对移植半月板的排斥反应[1]。但不能因此就忽略这个问题的存在，术后还是需要严密观察。可能出现的症状有：全身反应，持续的发热，体温波动在38-39℃；局部反应，出现术侧膝关节红肿、疼痛、关节腔积液、创面渗液。若发现上述症状，应及时通知医师，予以处理；并做好病人的心理护理，疏解病人及家属的紧张情绪，配合治疗。(5）术后康复护理：术后的康复指导其实始于术前教会病人学会肌肉及关节的锻炼方法，如股四头肌收缩锻炼、直腿抬高锻炼、踝泵锻炼等。因为膝关节屈伸活动时半月板会随之前后移动，术后为了让移植物与组织愈合，需长腿支具固定6周，限制膝关节活动。但早期的康复锻炼有助于关节肿胀的消退，促进股四头肌肌力恢复，有利于膝关节功能的恢复。因此，我们要协助康复理疗师帮助、督促、鼓励病人尽早进行被动锻炼，术后第1天就可开始股四头肌等长舒缩练习、膝关节被动伸展、髌骨运动；1周后可以在支具保护下进行膝关节活动度锻炼，帮助患者坐在床边练习小腿运动，抬起膝关节屈曲锻炼；术后3周内，患者在疼痛可以忍受的范围内可进行非负重膝关节伸曲锻炼，屈曲幅度0-60度，在此范围内半月板几乎不随膝关节活动而移动；3周后才可部分负重活动，可以用CPM机辅助锻炼，起始角度0度，终止角度从30度开始，逐渐增加可达90度，锻炼过程循序渐进，以患者不疲劳、患处无疼痛为宜。注意术后6周内勿使患膝屈曲角度超过110度，术后6周可拄拐下地行走。3个月内继续免负重行关节活动度练习及肌力练习。3个月后，膝关节活动范围可不受限制。
2.4出院指导：病人平均住院时间21天，出院前嘱咐病人继续康复锻炼，逐渐增加患侧膝关节屈曲度，增加患肢的负重，早期的锻炼仍要在支具保护下进行，术后6周，膝关节达到完全伸直，屈曲活动度以每周增加10°左右的进度逐渐接近90°。6周后才能卸下支具，独立站立，进行适当的活动。嘱病人定期复诊，由手术医生检查膝关节功能的恢复情况，指导下一步锻炼计划。只有满足下列3个条件才能进行正常的体育活动：(1)术后5个月以上；(2)功能恢复正常的90％以上；(3)股四头肌肌力为正常的85％以上[2]。
3体会
半月板移植能够有效地解决半月板切除术后的膝关节不稳，软骨退化，骨关节炎。关节镜下半月板移植术相较于传统的开放性手术有创伤小，恢复快，外观好的优点，有利于膝关节功能的恢复。但由于各项条件的限制，目前开展的地方还较少，可供借鉴和参考的经验更少。我科在福建省内率先开展此项手术，依托的是科室丰富的关节镜手术经验和护理经验。我们体会到，关节镜下同种异体半月板移植术作为关节镜手术的一种，对护理的要求有关节镜手术的共性，同时，又有其特殊性，那就是必须考虑到移植物的情况。因此，在围手术期的护理上，我们首先是遵循关节镜手术的护理常规。同时考虑到异体移植手术创伤更大，术后移植物和周围组织的愈合需要一段时间，所以术前要认真指导病人掌握各种关节、肌肉的锻炼技巧，术后更长时间的护理，开始锻炼后进程要循序渐进，要慢，耐心指导、鼓励病人的康复练习。虽然，半月板移植术后很少出现排斥反应，但仍要有所警惕，注意观察术后出现的各种异常症状，及时通知医师予以处理。
参考文献
[1].MamvaMJ．Meniscalallografitransplantation：asystematicreview．CiinOrthopRelatRes，2007(455)：142-157．
[2]敖英芳．膝关节镜手术学[M]．北京：北京大学医学出版社，2004：243.