山西省平定中医医院中医内科山西阳泉045200
摘要：目前我国医学水平有很大突破，水饮凌心证在心系疾病中经常遇到，中医内科学课本上采用苓桂术甘汤治疗。但是水饮形成的病机不同导致临床常见的症状也不尽相同。这就需要我们更加精细的辨证。本文旨在论述《伤寒杂病论》在水饮凌心证方面的辨证论治，为临床治疗提供理论依据。
关键词：伤寒杂病论；水饮凌心证；辨证论治
引言
《伤寒杂病论》是中医临床的重要经典，奠定了中医辨证论治的基础。《伤寒杂病论》中对于水饮凌心证的论述较为杂乱分散，本文主要目的是系统阐述《伤寒杂病论》中水饮凌心证的辨证论治。
1水饮凌心证的来源
1.1误用吐下
许多疾病的产生都是来自于误治。而《伤寒论》中对于误治的论述以及误治后的救治论述的尤为详细。水饮凌心证的论述就是一个明显的体现。误用吐下，必伤及阳气及津液，中焦气虚，则无力治水，从而导致水饮凌心。
28条，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。此处“头项强痛，翕翕发热”说明目前仍有太阳表证，而“无汗，心下满微痛，小便不利”则表明有水液代谢失司的问题存在，“心下满微痛”表明水饮随气上逆于心，同时水饮的存在又影响了津液的疏布，则有“无汗，小便不利”的兼证表现。患者本是太阳证，当兼有水饮，此时当用发汗、利水之法，只服用桂枝汤无效。或者本为桂枝汤证，误用下法，伤及中焦之阳气与津液，表证未除的同时，中焦有无力制化水饮而致水饮凌心。
67条，伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。此处本是太阳伤寒，应为发汗解表，如果用吐下则伤中焦阳气与津液。吐下之后，中焦气虚，无力制化水饮，必然导致水饮上逆，出现心下满闷、身颤等水饮凌心的症状。
1.2水饮体质（素有水饮）
许多人是水饮体质，但是并无明显症状表现。当身体遇到外寒侵袭之时，全身气血津液集中于表，而内里气虚津液相对亏虚，此时水饮趁虚而上泛为患。即所谓的“外寒牵动内饮”。伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。此处“心下有水气”是原文点明水饮所凌于心下。原文并未言误治，所以此处当是患者素有水饮停留。感受风寒之后水饮被勾动，所致表不解而水饮凌心的小青龙汤证。太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。此处起初也是太阳表证，本当用汗法，但是“汗出不解，且心下悸，头眩，身瞤动”说明此患者有隐含的水饮病机，必须解表兼有利水。或者先利水后解表。仅仅用汗法，反致水饮上逆。治疗方剂用真武汤，说明此患者不仅有水饮体质，还有阳虚。“心下悸、头眩、振振欲僻地”都是水饮凌心的具体表现。
1.3中焦虚弱
中虚是水饮凌心的一个重要的因素。中焦虚则不固，制化水饮亦无力。往往容易导致水饮凌心证。
96条，伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（若心下悸小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。）此处“往来寒热”是正气虚抗邪无力导致的正邪交争的具体表现。“默默不欲饮食、心烦喜呕”是中焦虚弱兼有水饮的表现。其或然证的“或心下悸”正是水饮凌心的一种表现。而在用药方面，小柴胡汤里面的人参与炙甘草正是用来补中焦脾胃。生姜与大枣用来健胃。而其中的半夏与生姜相配，则形成了降逆化饮的小半夏汤。这些用药更能看出中焦虚弱兼有水饮上逆的病机，其中水饮是标，中虚为本。“若心下悸者，去黄芩加茯苓三两”，这条是对应于小柴胡汤证水饮凌心时的用药。
386条，霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。（理中丸，悸者，加茯苓二两）。理中丸证更是典型的中虚，并且兼有虚寒。用人参炙甘草来补益中焦，白术来健脾燥湿，干姜用以温中健脾。此处的水饮明显是中焦虚寒所致。当因水饮凌心所致悸时，再加茯苓二两。
2治则
《金匮要略》中记载着“病痰饮者，当以温药和之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”从以上两条可以看出《伤寒杂病论》对水饮凌心证的治则，一是以温药和之，二是利小便。水为阴邪，以温药和之，体现了阴平阳秘，精神乃治的中医思想。利小便，使邪有出路，水饮得治。
3辨证论治
3.1正治
水饮凌心证的正治法主要是利小便以及温化水饮，治疗水饮凌心证的方剂有：苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁甘草汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤等。其中以苓桂术甘汤最具代表性。以上诸方都可治疗水饮凌心，但是其中又有各自的区别。茯苓甘草汤与苓桂术甘汤都含有桂枝甘草与茯苓，二者都是以治疗气上逆的桂枝甘草汤为基本方根，又加上利水的茯苓，说明两方都可以治疗气上冲，同时利水。不同之处在于苓桂术甘汤用白术而茯苓甘草汤用生姜，因而茯苓甘草汤兼有解表之功效，并且可能伴有呕吐之症状。苓桂术甘汤用白术，则适合胃中停饮更为明显，且伴随晕眩等症的患者。茯苓杏仁甘草汤中无桂枝，说明此方所主病机之中，既无表证，更无阳虚，此证以单纯水饮为主。此方中杏仁降肺气且配茯苓利水，说明此方适合症状以胸闷短气为主要表现的水饮凌心证患者。小半夏汤和小半夏加茯苓汤，两者均以半夏为君药，表明这两方所治主证必有呕吐或欲呕。两方皆用生姜，表明胃中有寒饮。小半夏加茯苓汤与小半夏汤的不同之处是小半夏加茯苓汤多了三两茯苓，其利水作用加强，同时症状会有眩晕、小便不利等症状。
3.2兼表证
当表证兼有水饮之时，此时用药不可单行解表，须利水为主，或者解表同时利水化饮。代表方：桂枝去桂加茯苓白术汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等。其中桂枝去桂加茯苓白术汤适合表证误下而水饮上犯，但仍有表证轻症存在的情况。小青龙汤适合于外有伤寒表证，内有水饮上犯于心肺，常伴有咳嗽不止的症状。相比较于桂枝去桂加茯苓白术汤，小青龙汤证的表寒更重，因此用药有麻黄、桂枝、细辛来解表。而桂枝去桂加茯苓白术汤仅用生姜来解表，更多的是用药来化饮。小青龙汤证的水饮所犯位置偏高，在心肺。而桂枝去桂加茯苓白术汤为水饮所凌于心下。从用药来分析，桂枝去桂加茯苓白术汤用茯苓白术来利水，说明其水饮所犯位置比较固定。而小青龙汤以干姜、细辛、半夏作为利水主药，说明其水饮兼寒，且上逆明显。小青龙加石膏汤，相比于小青龙汤，多了石膏二两，适用于表寒未解、理饮化热的情况。
3.3兼有中虚
中虚即脾胃虚弱，当脾胃虚弱之时水饮无法制化，会出现水饮凌心之证。针对于中虚兼饮的情况，伤寒杂病论的代表方为：小柴胡汤去黄芩加茯苓、理中丸加茯苓、木防己汤、《外台》茯苓饮等。其中小柴胡汤适合于中虚水饮并有邪正交争之病机，往往伴随有往来寒热等症状。理中丸加茯苓以中焦虚寒为主要病机，适用于虚寒有饮之情况。木防己汤以人参四两来补脾胃之虚，同时又用石膏清热，以木防己来祛水，说明此方治疗中虚兼有水饮并伴有内热之证。木防己汤在临床症状上不仅有心部不适，往往还有胸闷、憋喘等症状。《外台》茯苓饮组方之中含有橘枳姜汤，能行气解郁降逆化饮，同时又有人参白术健脾补中、茯苓利水渗湿。临床表现多为心悸、胸闷、以及胃脘痞胀等。
结语
在现代科学技术对传统中医诊疗模式的影响下，无证可辨不可避免。把仪器检测的内容纳入中医体系，是对自身不足的弥补。本文所述旨在从《伤寒杂病论》中探索总结解决无证可辨的对策，这些对策在临床中都是切实有用的。坚持中医思辨方式，应对挑战，这才是保证临床疗效和学术传承的有效方式。
参考文献
[1]张仲景.伤寒论[M].1版.北京,人民卫生出版社:2010:30.
[2]张仲景.伤寒论[M].1版.北京,人民卫生出版社:2010:?41.