株洲市中心医院湖南株洲412007
【摘要】目的探讨不同形式游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复舌癌术后缺损的方法及效果。方法回顾性分析2010年1月-2016年12月间我院收治的36例不同形式游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复的舌癌术后缺损患者临床资料，病理类型均为鳞状细胞癌，其中男29例，女7例，年龄41~68岁，平均（53.4±2.5）岁，原发舌原癌21例，舌腹15例，口底癌累及舌1例。依据2002国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准，其中T4N0M013例，T4N1M010例，T3N1M07例，T3N2M06例。其中9例采用游离股深动脉蒂嵌合穿支大收肌肌皮瓣修复，大收肌穿支血管蒂长（8.5±0.4）cm；27例采用游离股深动脉蒂嵌合穿支股薄肌肌皮瓣修复，股薄肌穿支血管蒂长（8.2±0.5）cm。结果36例舌癌术后缺损患者采用游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复均顺利并成活，皮瓣切取范围为8.6cm×4.1cm～12.2cm×6.4cm，肌瓣切取范围为4.1cm×3.1cm～7.6cm×4.9cm，厚度为2.1～4.6cm，创面及供区切口均I期愈合。所有患者随访12~36个月，未有发生肿瘤局部复发情况，患者再造舌形态及轮廓均自然，且活动较好，患者吞咽及语言功能基本恢复，未见张口受限；患者大腿内侧皮瓣供区均为无张力闭合，愈合较好，仅见线性瘢痕遗留，且瘢痕位置较为隐蔽，下肢功能均正常未受影响。患者术后满意度均较高。结论游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣可用于舌癌术后缺损修复重建，临床疗效较好，加之其解剖结构独特，可根据患者情况采用不同方式切取，因此可在临床中推广应用。
【关键词】股深动脉；嵌合穿支肌皮瓣；皮瓣修复；舌癌；舌再造
[Abstract]objective：toinvestigatethemethodsandeffectsofdifferentformsoffreefemoraldeeparteryinrepairingthedefectoftonguecarcinomaaftertonguecarcinoma.MethodsaretrospectiveanalysisinJanuary2010-December2016，36casesofourhospitalbetweendifferentformsoffreesharesdeeparterypediclechimericperforatorsmyocutaneousflaptorepairthetonguecancerpatientswithpostoperativedefectsofclinicaldata，pathologicaltypesaresquamouscellcarcinoma，themale29cases，7patientswerefemale，aged41to68，theaverage（53.4±2.5）yearsofage，theoriginalprimarytonguecarcinomain21cases，tongueabdomen15cases，1caseofmouthfloorcarcinomainvolvingtongue.AccordingtotheTNMstagingstandardoftheinternationalanti-cancerunion（UICC）in2002，T4N0M013，T4N1M010，T3N1M07，T3N2M06.In9cases，themyocutaneousflapwasrepairedbythefreefemoraldeepartery，andthelargeadductormusclewasputinthelengthofthevasculardips（8.5±0.4）cm.In27cases，thefemoralcutaneousmuscleflapwasrepairedwiththefreefemoraldeepartery，andthefemoralthinmusclewasperforatedbythelengthofthemyoderm（8.2±0.5）cm.Resultsof36patientswithtonguecancerpostoperativedefectfreesharesdeeparterypediclechimericperforatorsmyocutaneousflaptorepairthesmoothandsurvivalofskinflapforrangeof8.6cmx4.1cm~12.2cmx6.4cm，muscleflapforrangeof4.1cmx3.1cm~7.6cmx4.9cm，thicknessof2.1~2.1cm，werestageIincisionhealingwoundsandforarea.Allpatientswerefollowedupfor12~36months，withnotumorlocalrecurrenceoccurred，reconstructioninpatientswithtongueshapeandoutlinearenatural，andactivityisgood，swallowandlanguagefunctioninpatientswithbasicrecovery，notseenlimitedmouth；Theskinflapintheinnerthighofthepatientwasnottensionclosed，andthehealingwasbetter，onlytheleftofthelinearscarwasseen，andthescarlocationwashidden，andthefunctionofthelowerlimbwasunaffected.Postoperativesatisfactionwashigher.Conclusionfreesharesdeeparterypediclechimericperforatorsmyocutaneousflapcanbeusedfortonguecancerpostoperativedefectreconstruction，hasgoodclinicalcurativeeffect，coupledwithitsuniqueanatomicalstructures，andcanbecutout，adoptdifferentwaysaccordingtopatientscondition，thereforecanbeappliedintheclinical.
[Keywords]femoraldeepartery；Chimericperforatedmuscleflap；Skinflaprepair；Tonguecancer；Tonguereconstruction
舌癌是临床较为多见的口腔恶性肿瘤，由于发病部位以及结构和功能的特殊性，使得临床上单纯的手术根治术无法满足患者的治疗预期，因此还需要进行积极有效地修复术，以确保舌的生理和解剖功能的完整性，提高患者的术后生活质量和生活体验[1]。针对目前临床上形式多样的各种舌癌术后缺损修复术[2]，我院在2016年开展了不同形式游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复舌癌术后缺损的临床研究，旨在为临床此类手术进行指导，并取得了较为满意的成果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2010年1月-2016年12月间我院收治的36例不同形式游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复的舌癌术后缺损患者临床资料，男29例，女7例，年龄41~68岁，平均（53.4±2.5）岁，均经临床病理诊断确诊，且病理类型结果显示均为鳞状细胞癌[3]。36例入选患者中原发舌原癌21例，舌腹15例，口底癌累及舌1例，病程1.5~21个月，平均病程（8.4±2.1）个月。依据2002国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准，其中T4N0M013例，T4N1M010例，T3N1M07例，T3N2M06例。
1.2方法
所有患者均实施插管全麻，常规仰卧位，固定头部，用枕头将垫高肩背部，均行颈淋巴清扫术、舌原发病灶切除术，解剖并显露受区血管，进行以上分离的同时，切取嵌合肌皮瓣本次入选的36例患者舌癌病灶切除术后遗留舌与口底缺损大小8.1?3.7cm~12.2~5.9cm。①皮瓣设计：供区选择患者大腿内侧，皮瓣轴线为股骨内侧髁与耻骨结节连线，术前采用可听式超声对患者大腿内侧区域穿支血管数量及位置进行探查，并依据超声结果合理设计皮瓣。观察并确定穿支穿出位置与股薄肌的位置关系，将股薄肌或大收肌作为穿支来源并进行评估，将皮瓣中心点作为穿支点，设计皮瓣。②皮瓣切取：首先将皮瓣前缘皮肤的皮下组织切开，掀起皮瓣并逐步分离近长收肌后缘，缓慢将穿支血管显露，于肌间隔内逆行并逐步分离直至穿支主干。36例患者中有9例以大收肌穿支作为穿支血管，进一步后侧牵开股薄肌，将大收肌肌皮瓣进行切取，其穿支血管蒂长（8.5±0.4）cm；有27例患者由股薄肌穿出穿支血管后将股薄肌肌皮瓣直接切取，肌薄肌穿支血管蒂长（8.2±0.5）cm。对穿支主干继续逆行分离直至其发出平面，将皮瓣的其余皮缘切开并掀起全部嵌合肌皮瓣，观察皮瓣和肌瓣血运情况，确定血液运行良好后进行断蒂处理，同时转移嵌合瓣至口内受区。③舌再造及血管重建：采用皮瓣修复患者舌缺损，口底缝隙则用肌瓣填塞。吻合所有患者的股深血管穿支动脉与受区甲状腺上动脉，吻合后对创面进行全面止血，同时留置负压引流管，分层缝合创缘，拉拢缝合大腿内侧供区。术毕。
所有患者术后均静卧休息，临床给予抗凝、抗痉挛、抗感染给药治疗，同时给予呼吸道雾化及口腔护理支持。术后严密观察皮瓣血运情况并及时对症处理，术后一周内以胃管鼻饲，后可拔出鼻饲管正常饮食。术后第2d日起可依据患者恢复情况在患者家属下进行预防血栓的床上抬腿、屈伸被动活动。术后5d、7d分别拔除大腿及头颈部引流管。所有患者术后均依据个体舌癌病情发展术后继续行化疗治疗。
2结果
36例舌癌术后缺损患者采用游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复均顺利并成活，皮瓣切取范围为8.6cm×4.1cm～12.2cm×6.4cm，肌瓣切取范围为4.1cm×3.1cm～7.6cm×4.9cm，厚度为2.1～4.6cm，创面及供区切口均I期愈合。所有患者随访12~36个月，未有发生肿瘤局部复发情况，患者再造舌形态及轮廓均自然，且活动较好，患者吞咽及语言功能基本恢复，未见张口受限；患者大腿内侧皮瓣供区均为无张力闭合，愈合较好，仅见线性瘢痕遗留，且瘢痕位置较为隐蔽，下肢功能均正常未受影响。患者术后满意度均较高。见表1。
表1患者术后修复情况（n=36）
3讨论
本研究选取游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣进行修复，结果显示所有病例皮瓣修复均顺利并成活，且创面及供区切口均I期愈合。这说明该修复术不仅效果显著，而且患者的预后也非常良好。之所以我们没用遵循常规的游离股前外侧皮瓣，是因为临床研究发现该供体区域存有较为明显的毛囊，而且术后供区暴露几率较大，影响患者的肢体美观而导致患者出现不良心理应激[4]。虽然不可否认的是该区域的解剖位置恒定，而且血管易于分离，尤其血管蒂的先天条件优良；但是我们也注意到该处的穿支血管属于肌皮穿支，因此造成手术的切取难度和风险显著提高[5]。正是参考和借鉴前人手术方法的优缺点，本研究选择了股深动脉开展了此项研究。
结果显示所有患者随访12~36个月，未有发生肿瘤局部复发情况，患者再造舌形态及轮廓均自然，且活动较好，患者吞咽及语言功能基本恢复，未见张口受限；患者大腿内侧皮瓣供区均为无张力闭合，愈合较好，仅见线性瘢痕遗留，且瘢痕位置较为隐蔽，下肢功能均正常未受影响。我们分析并总结出本研究方法的优点如下[6]：①皮瓣的可选择性增加，提高了缺损修复的适应性；②穿支血管丰富，增加了皮瓣选择部位和切取形状的多种选择性；③皮瓣供区范围广，且位置隐匿并且不会过度影响肢体功能；④以股深动脉穿支为蒂的皮瓣样式和类型可选择性高，尤其当皮瓣宽度不大时能够直接关闭，提高了美观性。
综上所述，游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣可用于舌癌术后缺损修复重建，临床疗效较好，加之其解剖结构独特，可根据患者情况采用不同方式切取，因此可在临床中推广应用。
参考文献：
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[3]王晓峰，陈宏，柴益铜，等.股前外侧区穿支皮瓣的解剖与临床应用[J].现代实用医学，2017，29（1）：71-73.
[4]杨何平，张洪武，陈海蒂，等.股前外侧穿支嵌合皮瓣修复口腔颌面肿瘤术后缺损[J].口腔医学，2016，36（3）：228-232.
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[6]宋达疆，李赞，周晓，等.游离股内侧嵌合穿支肌皮瓣在舌癌术后缺损修复中的临床应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52（4）：278-282.