岩骨周围肿瘤手术中耳蜗的定位和岩尖部可安全磨除范围研究

论文摘要

研究背景:岩骨位于中后颅窝底及中上岩斜坡交界处,其周围是肿瘤好发部位,肿瘤常侵犯并包绕岩尖、海绵窦、破裂孔、斜坡、内耳孔、小脑幕孔、Ⅲ-Ⅶ对脑神经。由于肿瘤位置深在,岩骨解剖复杂,其内部和周围有许多重要的神经血管结构,该部位的肿瘤一直是神经外科的手术难点。至上世纪60年代,随着颅底手术入路的开展,特别是显微外科技术的应用,岩骨周围肿瘤的全切除率得到了很大的提高,而手术死亡率明显下降。岩骨周围肿瘤的手术入路主要分为岩骨前入路和岩骨后入路及联合入路三种,当肿瘤主体位于岩骨前时我们常采用岩骨前入路手术;当肿瘤主体位于岩骨后时,我们常采用岩骨后入路手术。无论是岩骨前入路还是岩骨后入路,处理侵及岩尖部的肿瘤时手术获得显露的程度主要取决于岩尖部的磨除范围,而磨除岩尖部的关键是准确定位耳蜗。到目前为止,由于缺乏一种快速、简明、实用的耳蜗定位法,手术磨除岩尖骨质过程中损伤内耳迷路等情况并不少见。我们解剖了13例国人成人头颅标本,观测了颞骨岩部内耳蜗及其周围重要结构之间的位置关系,为临床岩骨前、岩骨后入路手术中耳蜗的快速、准确定位及颞骨岩尖部可安全磨除范围的确立提供解剖学资料。同时,我们另取2例头颅标本模拟岩骨前、后手术入路,进行全程解剖观察,术中定位耳蜗和磨除岩尖部骨质。研究目的:1.通过解剖测量、分析耳蜗及其周围重要解剖结构之间的空间位置关系,分别提出1种适合经岩骨前和经岩骨后手术入路中精确、简便地定位耳蜗的方法,为术中定位和保护耳蜗提供解剖学资料和方法。2.在新的耳蜗定位法的指导下,分别提出1种精确、简便的经岩骨前和经岩骨后手术入路手术中岩尖部可安全磨除范围的限定方法,指导术中经岩骨前和经岩骨后安全、快速的切除岩尖部骨质,暴露手术目标结构。研究方法:取10%的福尔马林固定的国人成人头颅湿标本13例（26侧）,用常规开颅器械沿眉弓至枕外隆突上缘环形锯开颅盖,于视交叉后缘平面切断两侧视束,去除大脑、小脑及间脑,保留脑干,清晰显露中颅窝底和后颅窝底。用牙科钻等暴露相应解剖结构,观测各目标解剖结构之间的空间位置关系,应用游标卡尺等测量收集数据。采用spss10.0统计学软件包,对实验据进行描述统计及配对T检验。研究结果:1.三叉神经、展神经、面神经及其分支走行于岩骨周围,手术过程中注意做好保护。三叉神经走行的特点使得磨除三叉神经节外下方颞骨岩部尖的骨质后,三叉神经可向下、向外移动,这有利于暴露岩斜区和海绵窦的后部;展神经出桥延沟,在桥池中沿斜坡上行,经位于颞骨岩尖部内侧的岩斜裂处的Dorello管入海绵窦,在经岩骨后入路手术过程中磨除岩尖部骨质时注意勿伤及展神经入Dorello管处;膝状神经节表面的骨质可以有缺损,所以岩浅大神经可有部分暴露于颅中窝底,在颅中窝入路时要特别小心;在经迷路入路和乙状窦前入路去除乳突部骨质时,要注意防止面神经乳突段的损伤。2.设定膝状神经节为点A,内耳门内侧缘为点B,自点B作一垂直于岩浅大神经的直线,假定此直线与岩浅大神经的交点为点C,耳蜗位于A、B、C三点连线形成的△ABC的后下方,此三角形精确的定位了耳蜗;经岩骨前手术入路中,在BC线内侧磨除岩尖部骨质不会伤及耳蜗。3.设定岩尖为点D,经岩骨前入路手术中岩尖部可安全磨除界限为:最内侧为岩尖部,最外侧为BC线;△BCD区域即为岩尖部可安全磨除的范围,磨除△BCD区域后可获得（0.968±0.183）cm2大小的手术空间。4.设定棘孔为点F,岩下窦汇入颈静脉孔处为点E,在BF线内侧和BE线内侧的岩尖部骨质可以大胆的磨除而不会损伤骨迷路;岩骨后入路手术中岩尖部骨质可安全磨除范围:最外界为内耳门内侧缘和棘孔连线及内耳门内侧缘和岩下窦汇入颈静脉孔处连线（BF和BE线）;最内界为岩斜裂和岩下窦;最前界为岩骨段颈内动脉后内壁和三叉神经半月节后下壁;最后界达内耳门水平。也就是说,在△BDE和△BDF范围内的骨质可以安全的磨除。可磨除的区域面积分别为S△BDE为1.001±0.072cm2;S△BDF为1.224±0.064 cm2;S△BEF为1.148±0.056 cm2。5.在磨除ICA岩骨段表面骨质时,由前往后磨除的骨质厚度不要超过（0.235±0.067）cm,由后往前磨除的骨质厚度不要超过（0.826±0.041）cm;由岩骨嵴往下磨除的骨质厚度不要超过（1.213±0.148）cm;注意ICA距离耳蜗底转的长度约为（0.314±0.062）cm,游离ICA时不要伤及耳蜗。研究结论:1.耳蜗位于A、B、C三点连线形成的△ABC的后下方,此三角形精确的定位了耳蜗;经岩骨前手术入路中,在BC线内侧磨除岩尖部骨质不会伤及耳蜗。2.经岩骨前入路手术中岩尖部可安全磨除界限为:最内侧为岩尖部,最外侧为BC线;△BCD区域即为岩尖部可安全磨除的范围,磨除△BCD区域后可获得（0.968±0.183）cm2大小的手术空间。3.在BF线内侧和BE线内侧的岩尖部骨质可以大胆的磨除而不会损伤骨迷路;岩骨后入路手术中岩尖部骨质可安全磨除范围:最外界为内耳门内侧缘和棘孔连线及内耳门内侧缘和岩下窦汇入颈静脉孔处连线（BF和BE线）;最内界为岩斜裂和岩下窦;最前界为岩骨段颈内动脉后内壁和三叉神经半月节后下壁;最后界达内耳门水平。△BCD区域即为岩尖部可安全磨除的范围,磨除△BCD区域后可获得（0.968±0.183）cm2大小的手术空间。4.在暴露ICA岩骨段时,由前往后磨除的骨质厚度不要超过（0.235±0.067）cm,由后往前磨除的骨质厚度不要超过（0.826±0.041）cm;由岩骨嵴往下磨除的骨质厚度不要超过（1.213±0.148）cm。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 缩略语
• 第一章 前言
• 1.1 岩骨周围常见肿瘤及其特点
• 1.2 肿瘤主体位于岩骨前时的颅底入路
• 1.3 肿瘤主体位于岩骨后时的颅底入路
• 1.4 联合入路切除岩骨周围肿瘤
• 1.5 采用颅底手术入路切除岩骨周围肿瘤的优点
• 1.6 并发症
• 第二章 材料和方法
• 2.1 实验标本的准备
• 2.2 实验仪器和设备
• 2.3 实验方法和步骤
• 2.4 统计学分析处理
• 第三章 结果
• 3.1 与颞骨岩部密切相关的结构
• 3.2 岩骨前入路手术中耳蜗定位的解剖测量
• 3.3 岩骨前入路手术中岩尖部骨质可安全磨除范围的解剖测量
• 3.4 岩骨后入路手术中耳蜗定位的解剖测量
• 3.5 岩骨后入路手术中岩尖部骨质可安全磨除范围的解剖测量
• 3.6 观测到的有意义的变异
• 第四章 讨论
• 4.1 岩骨前入路相关的手术
• 4.2 岩骨前入路手术中耳蜗的定位
• 4.3 岩骨前入路手术中岩尖部骨质可安全磨除范围
• 4.4 岩骨后入路相关手术
• 4.5 岩骨后入路手术中耳蜗的定位和岩尖部可安全磨除范围
• 4.6 岩骨前入路和后入路手术磨除岩骨骨质时 ICA 水平段的保护
• 4.7 舌咽、迷走/副神经出颅处变异可能是原发性舌咽神经痛发病机制之一
• 4.8 半规管的先天变异与临床
• 第五章 展望
• 附图
• 参考文献
• 综述
• 发表论文
• 致谢
• 个人简历