刘陵胡章勇（重庆市涪陵区人民医院骨科重庆涪陵408000）
【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）29-0161-01
【摘要】目的对采用髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎退行性疾病进行总结，探讨单侧内固定的可行性。方法回顾性分析2010年4月至2012年4月采用髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎退行性疾病10例患者。结果经2年随访，患者原有腰腿痛全部缓解，1月后恢复下地行走。术后6月复查腰椎动力位片：融合节段椎间隙形变角度小于5°，可见有骨痂形成，符合临床腰椎融合标准。结论采用髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎退行性疾病具有微创，恢复快，费用低等优点，该技术适合于基层医院使用。
【关键词】单侧内固定腰椎退行性疾病锁扣原理
脊柱双侧内固定由于其固定坚强、可促进融合等优点而广泛用于治疗腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎不稳等腰椎退行性疾病，但长期随访发现坚强内固定形成的应力遮挡效应会导致融合椎体的骨量丢失以及邻近椎体退变加速，手术创伤较大、术中出血量多以及费用高也是双侧内固定不可避免的缺点。我科结合本院技术、设备及当地患者经济情况，根据国外学者报道及到上级医院进修学习，运用脊柱微创治疗的理念，于2010年4月至2012年4月采用髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎退行性疾病10例，均取得接近2年的随访，取得良好的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2010年4月至2012年4月采用髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎退行性疾病10例患者，平均年龄55.2岁（40-60岁）。男6例，女4例。L4/5节段7例，L5S1节段4例，其中双节段1例。患者主要表现为腰骶部疼痛，单侧下肢放射痛伴或不伴有感觉运动功能受累。术前均进行腰椎正位片、动力位片、腰椎CT或MRI检查；术后随访腰椎正位、动力位片。随访近2年。诊断包括：腰椎间盘突出症伴椎管狭窄、腰椎间盘突出症伴椎间不稳、巨大腰椎间盘突出症、腰椎间盘源性腰痛伴椎间不稳。
1.2手术操作
患者全身麻醉，俯卧位，悬空腹部，“C”臂X光机定位，确定手术间隙，标记上下椎体椎弓根体表投影。常规消毒铺巾，以手术间隙为中心取后正中入路切口约5cm，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，与棘突骨膜下剥离患侧椎旁肌显露患侧椎板及关节突，植入患侧椎弓根钉放棒，撑开椎间隙，用锋利骨刀切除下关节突及部分椎板，咬除黄韧带，显露硬膜囊、神经根，神经根拉钩拉向内侧，显露椎间盘和后纵韧带，摘除突出的腰椎间盘组织，探查减压狭窄的侧隐窝、神经根管，充分松解受压粘连的神经根。使用骨刀扩大椎间隙、刮出该间隙椎间盘及软骨终板，直至骨性终板，将切除的椎板骨质咬成米粒状，部分用填入椎间隙，其余用于填满相应型号的椎间融合器，并斜行敲入椎间隙，距椎体后缘0.5cm，然后将棒一端松开，加压椎间隙。双极电凝充分止血，生理盐水冲洗伤口，硬膜外腔留置“T”管1根，依次缝合。
1.3结果
10例患者平均手术时间2.5小时，前期几例因为技术不熟练用时3.5小时，后几例只需2小时即可。手术出血量约200ml。术后住院天数平均约10天。术后随访，患者原有腰腿痛全部缓解，1月后恢复下地行走。术后6月复查腰椎动力位片：融合节段椎间隙形变角度小于5°，可见有骨痂形成，符合临床腰椎融合标准。
2讨论
笔者提出：“腰椎间盘髓核摘除单侧内固定椎间融合术”这一技术的原理：锁扣原理。对于症状侧，我们将该侧小关节去掉后，能够进行充分的神经根减压，相当于把一个环打开，而健侧小关节就像一个铰链，最后手术完成后，我再上锁把它扣上，保持它的完整性。因为是锁扣，椎间隙融合率更高，椎弓根钉所承受应力就较小，发生断钉的现象就会减少。椎间植骨保持椎间隙高度，对侧椎间孔发生高度下降压迫神经根的可能性也降低，待植骨融合后，单边固定或双边固定也就失去了意义。
该手术有一个小技巧：未打开椎管前，先植入椎弓根钉并且把棒先放上。有以下几个好处：①将椎旁肌挡在椎管外，利于暴露；②撑开椎间隙，利于减压，行椎间融合的操作；③出血少。
单侧固定的优点：①符合脊柱微创的理念：创伤较双边固定减少近50%；手术时间明显缩短；因手术侧椎弓根螺钉能直视监测有无进入椎管，故内固定物所致椎管内损伤明显减少；术后恢复快，术后椎旁肌疼痛无力明显减少。②内固定物价格明显降低，病人经济上能够承受，愿意接受治疗，有利于该技术的推广。
缺点：①由于我们担心单侧固定没有双侧固定牢固，担心应力集中，出现退钉或断钉的可能，我们建议行单侧固定的患者较双侧固定患者多卧床2周，下床活动戴腰带，术后监测4月，直到椎间隙出现融合。②对于双侧有症状者，我们还是建议行双侧固定；如一边重，一边轻，我们试图在症状重侧手术，然后用椎间盘镜棘突下潜行到对侧行神经根减压，这对于该手术技术要求就较高了。
该技术目前还没有大宗的病例报道和长期的随访，还需要长期的观察，我个人认为该技术适合于基层医院使用。
参考文献
[1]陈刚，李方财，陈其昕.经椎间孔腰椎间融合单侧固定对融合节段对侧结构的影响.中华骨科杂志，2011,31（10）:1083-1087.
[2]赵晓东，付关奇，袁智锐，等.单侧椎弓根螺钉固定治疗腰间盘突出伴腰椎不稳症.实用骨科杂志，2010,16（8）：608-6011.