论文摘要
研究背景子宫肌瘤是常见的雌激素依赖性良性肿瘤,占育龄期妇女20%~40%,主要症状有经量增多、经期延长、盆骶部酸痛、性交不适及膀胱压迫等,可引起不孕、习惯性流产和早产,是月经过多和异常子宫出血的主要原因。目前临床常用的治疗方法为手术治疗,但子宫具有一定的内分泌功能,子宫切除术可引起更年期提前,给患者带来极大的心理负担,影响生活质量,同时不能满足妇女保留生育能力的要求。肌瘤切除术可保留子宫,但五年复发率高达50%。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)技术因无电离辐射、非侵入性、可重复治疗等在子宫肌瘤治疗领域极具潜力。滋养血管在子宫肌瘤生长过程中起重要作用,血流灌注不足可引起多种变性,因此对子宫肌瘤血流灌注特征的研究有助于了解其生物学特性。靶区血供丰富不利于HIFU能量沉积,探讨一种有效减少子宫肌瘤血流灌注的方法显得尤为重要。彩色像素定量技术已成熟用于临床,血流动力学指标可以从不同角度反映动脉外周阻力,提供病变的血供信息。本研究应用彩色多普勒超声(Color Doppler flowing image ,CDFI)对比子宫肌瘤和健康人群,子宫肌瘤应用缩宫素前后,子宫肌瘤HIFU治疗前、治疗后即刻及治疗后1个月的血流灌注信息。从子宫肌瘤血供状态、彩色血流面积(CPA)、滋养血管频谱形态及血流动力学指标等方面,评价子宫肌瘤的血流灌注特征,缩宫素(oxytocin ,OT)对子宫肌瘤血流灌注的影响,以及HIFU治疗子宫肌瘤血流灌注变化,并判断血供丰富程度与剂量投放及疗效的关系,从而进一步指导HIFU治疗。目的通过彩色多普勒超声评价子宫肌瘤的血流灌注特征,探讨子宫肌瘤对缩宫素的反应,对比不同剂量缩宫素对子宫肌瘤血流灌注的影响。探讨HIFU治疗子宫肌瘤早期疗效与血供及剂量的关系。分析HIFU治疗早期疗效不佳肌瘤的血流灌注特征,为HIFU术前病人的筛选及治疗方案的制定提供依据。材料和方法1第一部分子宫肌瘤的血流灌注特征1.1研究对象重庆医科大学附属第一医院HIFU中心经临床和增强核磁共振(Magnetic resonace image ,MRI)确诊子宫肌瘤100例,健康志愿者50例。1.2设备采用PHILIPS HD3彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5MHz。1.3方法二维超声清晰显示子宫肌瘤,能量图(Color Doppler energy ,CDE)显示肌瘤周边、内部血管,并采集动脉的脉冲多普勒(Pulse wave ,PW)频谱。测量子宫肌瘤滋养血管内径,并检测相应血流动力学指标,包括:收缩期峰值血流速度(Peak systolic velocity ,PSV)、搏动指数(Pulsatility index, PI)、阻力指数(Resistance index ,RI)。应用彩色像素定量软件测量CDE条件下肌瘤彩色血流最丰富层面的CPA。CDFI横切面条件下测量子宫动脉上行支内径,检测血流动力学指标PSV、PI及RI。结果采用SAS8.0统计软件包进行统计分析。2第二部分缩宫素对子宫肌瘤血流灌注的影响2.1研究对象重庆医科大学附属第一医院经增强MRI确诊拟行HIFU治疗的子宫肌瘤患者60例,按照接受治疗顺序平均分为A、B两组。2.2设备采用PHILIPS HD3彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5MHz。缩宫素(上海和丰制药有限公司生产)40 U加入5%葡萄糖溶液500 ml。2.3方法应用缩宫素前二维超声清晰显示子宫肌瘤病灶,CDE显示血供最丰富层面肌瘤周边及内部血管,横切面CDFI显示子宫动脉上行支并采集动脉PW频谱。A组缩宫素以0.04 U/min持续静点,B组缩宫素以0.08 U/min持续静点。给药后即刻以同样方法分别观察A、B两组肌瘤周边及内部血流频谱形态。给药后30分钟内动态观察频谱形态,特征性频谱存图并记录频谱变化。结束观察时取CDE血流显示最丰富层面存图,测得感兴趣区CPA。对比应用不同剂量缩宫素前后子宫肌瘤周边滋养血管及子宫动脉的血流动力学指标。结果采用SAS8.0统计软件包进行统计分析。3第三部分彩色多普勒超声观察HIFU治疗子宫肌瘤血流灌注与疗效的关系3.1研究对象同第二部分。3.2设备JC型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶(HIFU)技术有限公司生产)。采用PHILIPS HD3彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5MHz。3.3方法分别于HIFU术前、术后即刻、1月行彩色多普勒超声检查,二维超声清晰显示子宫肌瘤,计算CPA及肌瘤体积,CDE条件下判断血供变化情况。周边滋养血管、子宫动脉管径及血流动力学参数检测同第一部分。对比HIFU术前、术后即刻及术后1月肌瘤的血流灌注变化,对比不同血供丰富程度及不同疗效肌瘤在能量投放上的有无差异。分析HIFU治疗效不佳病例的相应血流灌注特征。结果采用SAS8.0统计软件包进行统计分析。结果1.对浆膜下、肌壁间、黏膜下肌瘤的血供状态分析显示,不同类型肌瘤的血流分布特征不同,不同血供丰富程度及不同类型肌瘤的CPA存在差异,同时CPA与肌瘤大小有关。富血供与乏血供肌瘤对比,富血供肌瘤周边滋养血管管径、PSV、PI及RI均高于乏血供者,其周边滋养血管管径、PSV、PI及RI均高于内部。子宫肌瘤组子宫动脉呈舒张期高频低阻型,PSV及PI升高,而RI降低。2.子宫肌瘤对不同剂量缩宫素的反应不同,不同类型、部位及血供丰富程度的肌瘤均有反应,表现为频谱形态变化不同。异型频谱的出现有利于监测这一变化,较强的持续收缩可导致子宫及肌瘤的血流灌注的明显减少。血供异常丰富者(Ⅳ级)血流灌注减少的效果欠佳,加大缩宫素剂量组作用明显。缩宫素可引起CPA的明显减少,同时肌瘤滋养血管的血流动力学指标发生变化,较大剂量缩宫素亦可引起子宫动脉的血流动力学变化。将其用于减少子宫肌瘤的血流灌注是安全的、有效的。3. HIFU治疗子宫肌瘤可引起血供消失或明显减少,但少数病例血供残存。术后即刻及1个月周边滋养血管内径及PSV减小,PI及RI表现为先增高后降低,但仍高于术前,术后1个月子宫动脉PI增高,RI降低。应用不同剂量缩宫素组及乏血供与富血供组在剂量投放上存在差异,不同疗效在剂量投放上存在差异。A组早期疗效不佳者血供均异常丰富(Ⅳ级),同时其缩宫素反应效果差,B组早期疗效不佳者血供Ⅱ～Ⅲ级,两组周边及内部滋养动脉管径、PSV较高,PI及RI较低。结论1.子宫肌瘤血流灌注具一定的特征性。血管分布、CPA、滋养血管动脉管径、频谱形态及血流动力学指标可提供丰富的血流灌注信息。2.子宫肌瘤对不同剂量的缩宫素的反应不同,异型频谱的出现有利于检测这一变化,较强的持续收缩可导致子宫及肌瘤的血流灌注明显减少,较大剂量缩宫素作用更加明显。3.多普勒超声在血流动力学检测方面的优势明显,结合子宫肌瘤HIFU治疗前后的血流分布特征,将其用于评价HIFU治疗子宫肌瘤疗效有一定的临床应用价值。不同血供肌瘤在剂量投放上存在差异,对HIFU治疗疗效不佳病例的血流灌注特征的研究可为HIFU术前病人的筛选及临床方案的制定提供参考。