张洪存(承德市中医院急诊科067000)
【中图分类号】R442.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0111-02
【摘要】目的探讨COPD治疗中并发心衰与COPD加重的识别方法。方法对46例COPD患者治疗过程中并发心衰进行临床分析。结果老年COPD发作时并存心血管系统等基础疾病情况下容易影响心功能而并发心衰，易误诊为COPD加重。结论应重视老年人COPD发作时心功能的观察和心衰防治。
【关键词】COPD心衰误诊
社区老年人COPD发作，往往因感冒、急性支气管感染等诱发，而COPD治疗不当或因抗炎不利、忽视老年人心血管基础病存在的情况很容易诱发心衰。基层社区由于诊疗条件所限，医生对心衰的认识经验不足容易误诊为COPD加重，其结果使病情不能及时控制，病程延长，给患者带来身心痛苦和经济负担。现将本院急诊2009～2010年接诊46例心衰误诊COPD加重分析报告如下：
1、临床资料
1.1一般资料全部病例均为我院急诊科2009—2010年收治患者。其中男19例，女27例，平均年龄70.5岁。其中合并高血压11例，合并冠心病9例，合并Ⅱ糖尿病病6例，合并肺心病4例，高血压＋冠心病16例。
1.2病因：46例患者均有COPD病史，均因支气管感染而诱发COPD发作。
1.3临床症状及体征：除有喘息、心悸、气短外，咳簌、咳白色泡沫痰24例，咳黄痰17例，劳力性呼吸困难加重44例，夜间呼吸困难加重、不能平卧16例，双下肢水肿21例。体征：除肺部闻及湿罗音、哮鸣音外，呼吸频率超过28次∕分42例，心率超过90次∕分41例，血压增高27例，心功能Ⅱ级17例，心功能Ⅲ级29例。所有COPD病例符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组COPD诊断标准[1]，心衰病例符合高校第7版内科学诊断标准[2]。
1.4辅助检查：本组病例均经心电图、ⅹ线胸片及超声心动图检查。心电图：ST-T改变27例，窦性心动过速41例；房性早搏4例。胸片示肺纹理增重，KerleyB线。超声心动图显示：左室增大29例，左室舒张功能减低39例，射血分数＜45﹪6例。
1.5误诊情况：本组46例初期均诊为COPD急性加重期。经抗炎、平喘等治疗1—2周病情无明显好转，误诊时间7—14天。
1.6治疗及预后：46例患者经强心、利尿、氧疗等处理，喘息、心悸、气短很快缓解，心衰纠正，气管感染得到控制。
2、结果
2.146例患者心衰发生率随年龄增大而增高，70岁以上占80.4﹪。见表1
表1心衰与年龄情况
年龄组60岁～70岁～80岁～合计
例数9162146
百分比19.634.845.6100
2.246例心衰发生者，以原存在高血压、冠心病者发生率最高，达34.8﹪，单一基础病的发生率其次为高血压、冠心病、肺心病、糖尿病。见表2
表2心衰与基础病情况
基础病高血压冠心病肺心病Ⅱ型糖尿病高血压＋冠心病合计
例数119461646
百分比23.919.68.713.034.8100
3、讨论
3.1COPD发作与心衰容易混肴，因二者均可出现喘息、心悸、呼吸困难等症状。2009～2010年我院社区及门诊共收治COPD328人次，并发心衰46人次，发生率14.02﹪，与国内郭氏等文献报道，心衰的误诊率13.51﹪～16.1﹪相似[3]。患者初期均因感冒引发COPD复发，气管粘膜的充血、水肿及痉挛使患者气道狭窄，造成咳嗽、喘息，肺部听诊可闻及多量干、湿性音。通气不畅加上患者的其它系统基础病的存在很容易诱发心衰。心衰出现时肺淤血，支气管粘膜充血、水肿可进一步加重导致患者喘息、心悸等症状加重。
3.2本组46例患者均为社区门诊经治的老年患者，心衰均出现在治疗7～14天。这些患者多数存在心血管系统并发症，在社区门诊治疗中由于经治医生对患者基础病重视不够，抗炎不理想时往往增加对激素、氨茶碱等药物用量，这些药物的应用无形中增加了心肌耗氧量，加重心脏负担，所以很容易诱发心衰。抗生素的滥用及耐药性增加，强化了社区医生加强抗生素治疗的意识，社区医师对心衰认识不足，加之就诊患者多为熟悉面孔，按以往经验治疗较容易误诊为COPD加重。
3.3误诊原因分析
3.3.1询问病史不够详细。COPD的心悸、呼吸困难、咳嗽等症状多以晨起较重，痰液咳出后呼吸困难可减轻。而心衰患者的心悸、呼吸困难、咳嗽等症状多以活动后、平卧时或夜间加重，坐位、应用利尿剂可减轻[4]。虽然休息均可减轻COPD与心衰的心悸、呼吸困难、喘息等症状，但心衰的减轻速度要快于支气管COPD，须仔细体会，详细询问。
3.3.2体格检查不详细，体征变化缺乏连续性分析。如心衰患者的肺底湿罗音增减相对于COPD变化较快，在静脉输液治疗中，液体速度稍快即可使肺部罗音明显增加。心衰的肺部罗音变化以肺底水泡音为主。仔细观察患者症状与体征的变化比较容易发现两者区别。
3.3.3如果门诊医生通过上述方法仍无法确定患者是COPD加重还是合并心衰，可做实验性治疗，呋塞米20毫克静注后，观察患者症状变化。心衰患者心悸、喘息减轻明显快于COPD。
在无心脏超生等心功能检查设备条件下，社区门诊在急性支气管炎、COPD的治疗中，经常规的抗炎、祛痰、平喘等处理后患者症状仍不见明显缓解或症状减轻后又复加重应仔细区别抗生素不敏感还是合并心衰，尤其要注意70岁以上高龄并存心血管系统等基础疾病的患者。此时应详细询问病史，认真体格检查，综合分析患者症状与体征的动态变化，及时作出判断，合理调整治疗计划。这样大部分误诊可避免。COPD加重时患者咳痰不畅，痰液粘稠，而心衰出现时咳痰往往较稀薄，白色泡沫样痰较多此点也可帮助我们鉴别心衰。对症状加重转出患者的连续追踪，也可增加社区医师识别心衰的经验。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会COPD学组.COPD防治指南(COPD的定义、诊断、疗效判断标准及教育和管理方案).中华结核呼吸杂志，1997,20:261—267.
[2]陆再英,钟南山.内科学.北京：人民卫生出版社，2008,170—179.
[3]郭晓英,王月香.老年人心力衰竭24例误诊、漏诊原因浅析[J].临床误诊误治.2005.18(6):405.
[4]胡大一,马长生.心脏病学临床实践2003—新进展与临床案例.北京：人民卫生出版社，2003,573.